内反尖足

兆候と症状

内反足では、片方または両方の足が内側および下向きになります。影響を受けた足、ふくらはぎ、脚が他のものよりも小さい場合があります。影響を受ける人の約半数では、両足が影響を受けます。ほとんどのケースは他の問題とは関連していません。治療を行わないと、影響を受けた人は足の側面をついて歩き、歩行障害につながります。

原因

内反足の発症については多くの仮説があります。いくつかの仮説には、環境要因、遺伝学、またはその両方の組み合わせが含まれます。研究では根本原因はまだ特定されていないが、多くの研究結果は「おそらく複数の異なる原因があり、少なくとも場合によっては、さまざまな要因が一緒に作用する閾値効果の結果として表現型が生じる可能性がある」という点で一致している。一部の研究者は、内反足は妊娠中の機能不全の結果として人間の発達の初期に形成されると仮説を立てています。早期の羊水穿刺（11～13週）は、羊水穿刺による羊水漏出の可能性が高まるため、内反足の形成率が高まると考えられています。胎児の足の骨と筋肉の発育不全も根本的な原因である可能性があります。 1900 年代初頭、子宮による足の収縮が内反足の出現の一因であると考えられていました。骨の発育不全は足の筋肉や組織にも影響を与えます。結合組織の異常は、「筋肉、筋膜、靱帯、腱鞘における線維組織の増加」を引き起こします。

遺伝学

筋肉の発達に関与する遺伝子の変異、特に筋収縮複合体（MYH3、TPM2、TNNT3、TNNI2、MYH8）をコードする遺伝子の変異は内反足の危険因子です。これらは、遠位関節拘縮（DA）症候群における内反足などの先天性拘縮を引き起こす可能性があります。内反足は、ロイス・ディーツ症候群などの遺伝的疾患を持つ人にも発生する可能性があります。遺伝子マッピングと疾患モデルの開発により、発生プロセスの理解が深まりました。その遺伝パターンは、多遺伝子閾値モデルを使用して不均一な疾患として説明されます。 PITX1-TBX4転写経路が研究の鍵となっている。 PITX1 と TBX4 は後肢で明確に発現されます。

診断

内反足変形の診断は身体診察によって行われます。通常、新生児は出生直後に頭からつま先まで検査されます。下肢と足を検査すると変形が明らかになり、片足または両足に影響を与える可能性があります。足を検査すると、変形の 4 つの要素が明らかになります。

• まず、土踏まずは足の内側でより高くなります。変形のこの要素は、内反足の変形の他の側面がなくても発生する可能性があります。単独で考えると、変形のこの側面は空洞変形と呼ばれます。
• 第二に、前足部が内側または内側（親指に向かって）に湾曲しています。変形のこの要素は、内反足の変形の他の側面がなくても発生する可能性があります。個別に、変形のこの側面は中足骨内転筋と呼ばれます。
• 3つ目は、かかとが内側に曲がることです。これはかかとと距骨下関節の自然な動きであり、一般に内反と呼ばれます。内反足変形では、かかとの内側への回転（内反）が固定され（受動的に矯正できない）、内反変形とみなされます。
• 最後に 4 番目に、足首関節が下向きになります。これは底屈と呼ばれる足首の自然な動きです。内反足の足の変形では、この位置は固定されており（修正不可能）、尖足変形と呼ばれます。

4 つの要素がすべて揃っている足は、内反足変形と診断されます。内反足変形のこれら 4 つの構成要素は、CAVE (空洞、前足内転筋、内反、尖足) の頭字語で覚えることができます。変形の重症度は身体検査でも評価できますが、主観的に定量化する必要があります。重症度を評価する 1 つの方法は、変形の硬さ、または足を正しい位置に配置するために足を手動で操作することによって変形がどの程度修正できるかに基づいています。重症度を評価するために使用されるその他の要素には、土踏まずとかかとの皮膚のひだの存在や筋肉の一貫性の悪さが含まれます。場合によっては、出生前超音波検査で症状を検出できる場合もあります。出生前超音波診断は、親がこの病気について学び、子供の誕生後の治療計画を立てる機会を提供します。他の検査や画像検査は通常は必要ありません。他の併存疾患に関する懸念がある場合は、さらなる調査が必要になる場合があります。

処理

治療は通常、ポンセティ法またはフレンチ法を組み合わせて行われます。ポンセティ法には、マニピュレーションを伴う鋳造、アキレス腱の切断、固定が含まれます。ポンセティ法は、2 歳未満の人々の問題を矯正するのに効果的であることが示されています。足の位置を調整して包帯を巻くフランス式の方法は効果的な場合が多いですが、看護スタッフに多大な労力を要します。カイトとして知られる別のテクニックは、それほど優れていないようです。約20％の症例では追加の手術が必要です。

ポンセティ法

ポンセティ法は足の変形を徐々に矯正します。これらの段階は次のとおりです: 足を改善された位置に操作し、次に長い脚のギプスで足を支持し、次に 1 週​​間後にギプスを取り外し、再び足を操作します。通常、足の位置は 4 ～ 6 回のキャストで改善します。キャストの数は、各個人の固有のニーズを満たすために人によって異なります。

• ポンセティが前足は後足に比べて比較的強いと説明しているため、最初のキャストは前足と後足の位置関係に焦点を当てます。前足部の回外と第 1 中足骨の挙上により、このアライメントが改善されます。
• 足の伸展後にその後のギプスを適用し、舟状骨を側方に動かし、距舟関節の位置合わせを改善するために距骨に側方から圧力を加えて前足部の外転に重点を置きます。カイト鋳造法とは対照的に、踵立方関節を拘束しないことが重要です。ギプスを追加するたびに外転が増加し、それによって後足が内反から外反に移行します。前足部と後足部が矯正されるまで、足首を尖足位置に保つことが重要です。
• 鋳造の最終段階は尖足の修正です。前足部を完全に外転させて後足部を自発的に矯正した後、足首関節を上向きに背屈させようと試みます。ほとんどの小児では、尖足はギプス固定によって完全には矯正されていないため、この最後の変形矯正を容易にするための処置が行われます。この処置は、経皮的かかとコードリリースまたは腱切開術です。ポンセティは、局所麻酔を使用して診療所でこれを行うことを提唱しました。安全上の理由から、多くのセンターでは、この処置は鎮静または麻酔監視下で行われます。この手順では、麻酔薬を塗布し、皮膚を洗浄し、小さなメスを使用してアキレス腱を切断します。小さなメスを使用するため、出血が最小限に抑えられ、縫合の必要もありません。小さな包帯を巻き、足を完全に矯正した位置で最終的な内反足ギブスを適用します。このギプスは通常 3 週間放置されます。

ギプス固定で矯正が達成された後は、TEV が片方にあるかどうかに関係なく、足外転コルセット (FAB) とも呼ばれる装具を両足にフルタイム (1 日あたり 23 時間) 使用して矯正の維持が始まります。または両側、通常 3 か月間フルタイム。 3か月後、包帯の着用は減り、主に睡眠時、昼寝時、夜間に使用されます。このパートタイム包帯は、子供が4歳になるまで推奨されます。約30％の子どもが再発します。再発は通常、鋳造プロセスを繰り返すことで対処できます。パッドのコンプライアンスが不十分な場合、足の周りの筋肉がパッドを異常な位置に引き戻す可能性があるため、再発がより一般的です。ポンセティ キャスティング法による治療に成功した乳児の約 20% では、足関節を内反させる筋肉 (後脛骨筋および前脛骨筋) と足関節を内反させる筋肉 (腓骨筋) の間にアンバランスが見られます。このバランスが崩れている患者は再発しやすいです。この問題は、生後 18 か月から、前脛骨筋腱を内側の挿入部 (舟状骨) からより外側の位置 (外側蝶形骨) に再配置して、これらの筋力のバランスを取り直す手術によって修正できます。これには全身麻酔と腱が治癒するまでのギプス固定が必要ですが、足首関節の破壊を避けながら持続的な筋肉の不均衡を修正する比較的簡単な手術です。

フランス式

フランスの内反足の治療法は、新生児を治療する保守的な方法で、最初の 2 か月間は毎日の理学療法が必要です。この治療の目標は将来の手術を回避することですが、成功率には個人差があり、退院後も手術が必要になる場合があります。治療には、毎日の足の操作と足のストレッチ、その後の各セッションの終わりに達成された可動域を維持するためのテーピングが含まれます。フレンチメソッドは、テーピング技術が足のある程度の動きを可能にするという点でポンセティメソッドとは異なります。もう一つの焦点は、長期的な矯正に貢献すると考えられている腓骨筋の強化です。 2か月の期間の後、理学療法セッションは、子供が生後6か月になるまで、毎日ではなく週に3回まで実行できます。足を適切に矯正した後でも、両親は矯正を維持するために自宅でのエクササイズと夜間の添え木を続けることをお勧めします。一般的には Ponseti 法が好まれます。

手術

非外科的治療が成功しなかったり、変形の矯正が不完全な場合には、外科手術が必要になることがあります。ポンセティ法が広く受け入れられる前は、手術がより一般的でした。手術の範囲は変形の重症度によって異なります。通常、手術は生後9か月から12か月の間に行われ、目標は手術時に内反足の変形のすべての要素を矯正することです。典型的な変形要素（空洞、前足部内転筋、後足部内反、足首尖足）を有する足の場合、典型的な手術は後内側リリース（PMR）手術です。これは、足の内側と足首を横切って後方に、場合によっては足の外側にまで及ぶ切開によって行われます。この処置では通常、足底筋膜、いくつかの腱、および関節包/靭帯を解放（切断）または延長する必要があります。通常、重要な構造は露出され、足が適切な蹠行位置に配置されるまで一度に 1 つずつ解放されます。特に、足首を中立位置にし、かかとを中立位置にして、中足骨と後足（舟状骨と距骨、立方骨と踵骨部分）を揃えることが重要です。これらの関節の位置を調整できたら、通常は細いワイヤーをこれらの関節の上に配置して、関節を正しい位置に保持します。これらのワイヤーは一時的なもので、3 ～ 4 週間後に皮膚から除去されます。関節の位置が整ったら、腱 (通常、アキレス腱、後脛骨筋、長母趾屈筋) を適切な長さに修復します。切開部は溶解可能な縫合糸で閉じられます。その後、足を正しい位置で 6 ～ 8 週間固定します。ピンを取り外してカスタム AFO スプリントを作成するための型を作成できるように、3 ～ 4 週間後に麻酔下でキャスト交換を行うのが一般的です。新しいキャストは、AFO が使用可能になるまでそのまま残されます。ギプスを外すと、足が元の位置に戻るのを防ぐために AFO が装着されます。非外科的治療で変形を部分的に矯正した足の場合、手術の範囲はそれほど大きくなく、足の裏と足首のみに影響を与える場合があります。これを事後アンロードと呼ぶことができます。これは、より小さな切開によって行われ、足首の後部嚢および距骨下関節のみを解放したり、アキレス腱を延長したりすることが含まれる場合があります。手術では瘢痕組織が残り、通常、非外科的治療よりも硬さと衰弱がより顕著になります。足が成長するにつれて、非対称に成長する可能性があり、足の変形が再発する可能性があり、前足部、中足部、または後足部に影響を与える可能性があります。多くの患者は良好に経過しますが、一部の患者には矯正器具や追加の手術が必要です。 Dobbsらによると、術後内反足の成人、特に複数回の手術が必要な成人を対象とした長期研究では、長期的にはそれほどうまくいかない可能性があることが示されている。以前の手術による瘢痕組織が蔓延していることを考えると、そのような手術の有効性については議論の余地があるものの、一部の患者は加齢に応じて追加の手術が必要になる場合があります。

話

内反足の治療はすでにエジプトの絵画に見られます。初期の頃、足はトーマス レンチとギプスで操作されており、それにより足のいくつかの骨が骨折しました。ヒポクラテスは紀元前400年頃の人物です。初めて医学的に解説した。

社会と文化

文学

• W. サマセット・モームの小説『人間の束縛』の主人公フィリップ・ケアリーは、作品の中心的なテーマである内反足を患っています。
• ギュスターヴ・フローベールの小説『ボヴァリー夫人』に登場するリオン・ドールの宿屋の馬小屋の少年イッポリット・トータンは、シャルル・ボヴァリーによる内反足の治療に失敗し、最終的に足の切断に至る。
• シャロン・マッケイの小説『チャーリー・ウィルコックス』の主人公チャーリー・ウィルコックスは内反足を患っていた。
• 三島由紀夫の画期的な小説『金閣寺』では、登場人物の柏木は主人公の溝口の吃音に匹敵する内反足を持っています。
• デヴィッド・エディングスの『マロレオン』シリーズでは、魔法使いのセンジは内反足を患っています。
• キャロライン・ローレンスのローマ・ミステリー・シリーズでは、 「ヴェスヴィオの秘密」という本に鍛冶屋ヴァルカンという人物が登場します。彼は内反足のせいでそのあだ名がついたと明かした。
• バーナード・コーンウェルの『ウォーロード・クロニクルズ』では、ドゥムノニアの王モードレッドには内反足があり、それは統治者としての醜さと弱さの象徴としてよく使われます。
• ダニエル・キイスの『アルジャーノンに花束を』では、チャーリーのパン屋従業員の一人であるギンピーが内反足になっている。
• 『Perfume: A Murderer’s Tale』では、主人公は生まれつき内反足であり、小説全体を通して足を引きずっていると描写されています。
• フラナリー・オコナーの短編小説『The Lame Shall Enter First』では、主人公のジョンソンは内反足を患っており、これが物語の重要な象徴となっている。