てんかん重積状態

兆候と症状

てんかん重積状態は、けいれん性と非けいれん性 (NCSE) の 2 つのカテゴリーに分類できます。

けいれん

けいれん性てんかん重積状態では、腕と脚の収縮と伸長の規則的なパターンが見られます。持続部分てんかんは、数時間、数日、さらには数週間続くけいれんを伴う変種です。これは血管疾患、腫瘍、 脳炎の結果であり、薬剤耐性があります。全身性ミオクローヌスは、心肺蘇生後の昏睡状態の人によく観察され、新皮質への壊滅的な損傷を示すものと考える人もいます。難治性てんかん重積状態は、ベンゾジアゼピンおよび抗てんかん薬による治療にもかかわらず持続するてんかん重積状態として定義されます。超難治性てんかん重積状態は、麻酔療法開始後 24 時間以上持続または再発するてんかん重積状態と定義され、麻酔の軽減または中止後にてんかん重積状態が再発する場合も含まれます。

けいれんを起こしていない

てんかん非けいれん性てんかん重積状態は、発作活動による手足の広範な屈曲および伸展を伴わない、人の意識レベルの比較的長期にわたる変化です。長く続く複雑部分発作または欠神発作には、主に 2 つのタイプがあります。 SE の最大 4 分の 1 の症例は非けいれん性です。複雑部分てんかん重積状態では、発作は脳の小さな領域、通常は側頭葉に限定されます。欠神重積てんかんは、脳全体に影響を及ぼす全身性発作を特徴とします。 2 つの状態を区別するには脳波検査が必要です。その結果、長期にわたる眠気、固縮、無反応を特徴とするエピソードが生じます。

原因

発作またはてんかん重積状態を患う人々のうち、 てんかんを患っている人はわずか 25% です。考えられる原因は以下のとおりです。

• 脳卒中
• 出血
• 酩酊物または薬の副作用
• 不適切な投与量または薬（特に抗けいれん薬）の突然の中止
• 抗けいれん薬または断酒薬を服用中のアルコール飲料の摂取
• 抗けいれん薬服用中の食事療法または絶食
• 抗けいれん薬の効果を低下させるか、薬物代謝を変化させて半減期を短縮し、その結果血中濃度が低下する新薬の開始
• すでに使用されている抗けいれん薬に対する耐性の発現
• 抗けいれん薬服用中の胃腸炎。胃内容物の嘔吐または粘膜浮腫による吸収の低下により、血流中に存在する抗けいれん薬の量が減少する可能性があります。
• 発作もたまたま症状であるが、すでに使用されている抗けいれん剤では制御できない、無関係な新たな病気の発症
• 代謝障害 – 例: 腎臓や肝臓の障害
• 短期間以上の睡眠不足は、多くの場合、（通常は一時的ですが常にではありませんが）発作制御の喪失の原因となります。

診断

定義はさまざまですが、現在では、5分以上続く継続的な絶え間ない発作、または5分以上続く発作の間に意識が回復せずに再発する発作と定義されています。以前の定義では 30 分の時間制限が使用されていました。非けいれん性てんかん重積状態は過少診断されていると考えられています。

治療法

ベンゾジアゼピンが好ましい初期治療であり、通常はフェニトインが続きます。発作の応急処置ガイドラインでは、5 分以上続く発作の場合は、通常、救急車を呼ぶ必要があると述べています（初めての発作で誘発因子がない場合、または SE を患っている人に SE が発生した場合は、より早く救急車を呼ぶ必要があります）。以前に発作がなかったか、長期間にわたってよく制御されていたてんかん）。

ベンゾジアゼピン系

静脈内に投与すると、ロラゼパムは発作活動の停止においてジアゼパムよりも優れているようです。ミダゾラムの筋肉内投与は、特に入院していない患者にとって合理的な選択肢であると考えられます。北米で初期治療に選択されるベンゾジアゼピンは、注射後の作用持続時間が比較的長く（2～8時間）、作用の発現が速いため、ロラゼパムです。これは、GABA受容体に対する高い親和性と、その作用発現の速さによるものと考えられています。脂溶性が低いと血管内に残ります。ロラゼパムが入手できない場合、または静脈アクセスが不可能な場合は、ジアゼパムを投与する必要があります。北米以外のいくつかの国では、クロナゼパムの静注が第一選択薬と考えられています。たとえば、オランダのガイドラインではクロナゼパムが推奨されています。クロナゼパムの利点としては、ジアゼパムよりも作用時間が長いこと、ロラゼパムよりも急性耐性が発現する傾向が低いことが挙げられます。北米ではクロナゼパムが静脈内製剤として入手できないため、この適応症に対するクロナゼパムの使用は確立されていません。口または鼻の横に投与されるミダゾラムも、特に小児で人気のある治療選択肢です。場合によっては、ロラゼパム単独の失敗だけで、SE 症例を治療抵抗性として分類するのに十分であると考えられます。

フェニトインとホスフェニトイン

フェニトインもかつては第一選択療法でしたが、プロドラッグのホスフェニトインは 3 倍早く投与でき、注射部位の反応もはるかに少なくなります。これらまたは他のヒダントイン誘導体を使用する場合、静脈内投与時には心臓のモニタリングが必須です。ヒダントインは効果が出るまでに 15 ～ 30 分かかるため、ベンゾジアゼピンまたはバルビツール酸塩が同時に投与されることがよくあります。ジアゼパムは作用時間が短いため、いずれにしても併用して投与されることが多かった。

バルビツール酸塩

ベンゾジアゼピンが発明される前にはバルビツール酸系の薬があり、現在でもベンゾジアゼピンやヒダントインが選択肢にない場合に使用されています。これらはバルビツール性昏睡を誘発するために使用されます。最も一般的に使用されるバルビツール酸塩はフェノバルビタールです。発作を直ちに止める必要がある場合、またはその人がすでに基礎疾患や中毒性/代謝性発作に侵されている場合には、チペンタールまたはペントバルビタールもこの目的に使用されることがあります。ただし、このような状況では、チオペンタールが選択される薬です。

カルバマゼピンとバルプロ酸

バルプロ酸は静脈内投与が可能であり、てんかん重積状態にも使用できます。カルバマゼピンは静脈内製剤では入手できず、てんかん重積状態には効果がありません。

他の

これが効果がないことが判明した場合、または何らかの理由でバルビツレート系薬剤が使用できない場合は、プロポフォールなどの全身麻酔薬が試行されることがあります。ロラゼパムが失敗した後、2番目に使用されることもあります。これは、人々が人工的に換気されなければならないことも意味します。プロポフォールは、ミオクローヌスてんかん重積状態に関連するけいれんを抑制するのに効果的であることが示されています。 NMDA アンタゴニストであるケタミンは、薬剤耐性てんかん重積状態の最後の手段として使用できます。リドカインは、他のより一般的な薬では改善しない場合に使用されてきました。心配なのは、薬を止めてから30分後に発作が再び始まることが多いことです。また、心臓や肝臓に問題がある人にもお勧めできません。

予報

てんかん重積状態の人の 10 ～ 30% は 30 日以内に死亡します。これらの人々の大多数は、脳腫瘍、脳感染症、脳外傷、脳卒中など、てんかん重積状態を引き起こす基礎的な脳疾患を抱えています。しかし、重積発作を経験しているてんかんと診断された人は、状態がすぐに安定し、投薬と睡眠スケジュールが調整され遵守され、ストレスやその他の興奮剤（発作の誘因）の投与量が管理されなければ、死亡リスクが高くなります。 。最適な神経学的ケア、投薬計画の順守、良好な予後（その他の制御されていない脳疾患やその他の器質的疾患がないこと）があれば、てんかんと診断された人であっても、脳損傷が最小限またはまったくなく、健康状態を維持して生存することができ、リスクが軽減されます。死を防ぎ、将来の攻撃を防ぐことさえできます。

疫学

米国では、人口 100,000 人あたり毎年約 40 件の SE が発生します。これには、すべての初期発作の約 10 ～ 20% が含まれます。

研究

アロプレグナノロンは、超抵抗性てんかん重積状態の治療のための臨床試験でメイヨークリニックによって研究されています。