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神経因性疼痛

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原因

中枢神経障害性疼痛は、脊髄損傷、多発性硬化症、および一部の脳卒中で発生します。糖尿病（糖尿病性神経障害を参照）やその他の代謝性疾患に加えて、痛みを伴う末梢神経障害の最も一般的な原因は、帯状疱疹感染、 HIV関連神経障害、栄養欠乏、毒素、悪性腫瘍の遠隔症状、免疫介在性疾患、および身体的外傷です。神経幹に。がんにおける神経障害性疼痛は、多くの場合、末梢神経のがんの直接的な結果として（腫瘍による圧迫など）、または化学療法の副作用（化学療法誘発末梢神経障害）、放射線傷害、または手術によって発生します。

メカニズム

周辺部

末梢神経損傷後に異常な再生が発生する場合があります。ニューロンは異常に敏感になり、病理学的活動、異常な興奮性、化学的、熱的、機械的刺激に対する感受性の増加を自発的に発症します。この現象を「周辺過敏化」といいます。

本部

（脊髄の）後角ニューロンは、主要な上行性侵害受容経路である脊髄視床路（STT）を形成します。末梢で起こる自発的な活動の結果として、STT ニューロンはバックグラウンド活動の増加、受容野の拡大、および通常は無害な触覚刺激を含む求心性インパルスに対する応答の増加を生じます。この現象は中枢感作と呼ばれます。中枢性感作は、持続性神経障害性疼痛の重要なメカニズムです。末梢神経損傷の後、中枢レベルで他のメカニズムが発生する可能性があります。求心性信号の喪失は、後角ニューロンの機能変化を誘発します。大きな繊維の入力が減少すると、侵害受容ニューロンを阻害する介在ニューロンの活動が減少します。つまり、求心性抑制が失われます。下行性抗侵害受容システムの活性低下または下行性抑制の喪失が別の要因である可能性があります。ニューロンの入力が失われると (求心路遮断)、STT ニューロンは自発的に発火し始めます。これは「求心路遮断過敏症」と呼ばれる現象です。ニューログリア (「グリア細胞」) は中枢性感作に役割を果たしている可能性があります。末梢神経損傷により、グリア細胞が炎症誘発性サイトカインとグルタミン酸を放出し、それらがニューロンに影響を与えます。

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上記の現象は、細胞レベルおよび分子レベルでの変化に依存します。イオンチャネルの発現の変化、神経伝達物質とその受容体の変化、およびニューロンの入力に応答した遺伝子発現の変化が関与しています。

治療法

神経障害性疼痛の治療は非常に困難であり、部分的な軽減が得られる人は約 40 ～ 60% にすぎません。好ましい治療法には、特定の抗うつ薬（三環系抗うつ薬およびセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬）、抗けいれん薬（プレガバリンおよびガバペンチン）、および局所リドカインが含まれます。オピオイド鎮痛薬は有用な薬剤として認識されていますが、第一選択の治療としては推奨されていません。

抗けいれん薬

プレガバリンとガバペンチンは、糖尿病性神経障害に伴う痛みを軽減します。抗けいれん薬のカルバマゼピンとオキシカルバゼピンは、 三叉神経痛に特に効果的です。ガバペンチンは、一部の人々の神経因性疼痛または線維筋痛症に関連する症状を軽減する可能性があります。特定の人に効果があるかどうかを判断する予測テストはありません。この個人に対する有効性を判断するには、ガバペンチン療法の短期間の試用期間が推奨されます。ガバペンチンを服用している人の 62% が少なくとも 1 つの有害事象を経験する可能性がありますが、重篤な有害事象の発生率は低いと考えられています。ラモトリギンは神経因性疼痛には効果がないようです。

抗うつ薬

デュロキセチン、ベンラファクシン、ミルナシプランなどの二重セロトニン – ノルエピネフリン再取り込み阻害剤、およびアミトリプチリン、ノルトリプチリン、デシプラミンなどの三環系抗うつ薬は、この症状の第一選択薬とみなされます。アミトリプチリンとデシプラミンは第一選択の治療法として使用されていますが、それらの使用を裏付ける証拠の質は不十分です。ブプロピオンは神経障害性疼痛の治療に効果があることが示されています。

A型ボツリヌス毒素

ボツリヌス毒素の局所皮内注射は、慢性限局性疼痛性神経障害に役立ちます。

カンナビノイド

大麻と多くのカンナビノイド受容体アゴニストは神経障害性疼痛に効果があるようです。主な副作用は中枢神経系抑制と心臓血管への影響で、これらは軽度で忍容性も良好ですが、精神活性の副作用により使用が制限されます。 体重増加の可能性と有害な心理的影響の可能性を評価するには、長期的な研究が必要です。

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2007年の研究のレビューでは、アルファリポ酸（ALA）の注射（非経口）投与が末梢糖尿病性神経障害のさまざまな症状を軽減する可能性があることが判明しました。経口ALAのいくつかの研究では、糖尿病性神経障害の陽性症状（刺すような痛みや焼けるような痛みを含む感覚異常）と神経障害性欠損（感覚異常）の両方の軽減が示唆されていたが、メタ分析では「感覚症状のみを改善するのか、それとも感覚症状を改善するのかについてより矛盾したデータが示された」神経障害性障害だけではありません。」 ALA が他の非糖尿病性神経障害にも役立つという限定的な証拠はいくつかあります。ベンフォチアミンはビタミン B1 の経口プロドラッグであり、神経障害やその他のさまざまな糖尿病併存疾患の治療における有効性を実証するプラセボ対照二重盲検研究がいくつかあります。

神経調節物質

神経調節は科学、医学、生物工学の分野であり、治療目的のための埋め込み型技術と非埋め込み型技術 (電気および化学) の両方が含まれます。埋め込み型デバイスは高価であり、合併症のリスクが伴います。利用可能な研究は、一般的な神経障害性疼痛患者とは有病率が異なる症状に焦点を当てています。彼らが恩恵を受ける可能性のある条件の範囲を定義するには、さらなる研究が必要です。

脳深部刺激

脳深部刺激による最良の長期結果は、脳室周囲/中水道周囲灰白質 (79%) または心室周囲/中水道周囲灰白質と視床および/または内部被膜 (87%) の標的について報告されました。重大な合併症の発生率は時間の経過とともに増加します。

運動皮質の刺激

頭蓋骨の内側で厚い髄膜（硬膜）の外側に配置された電極を介して一次運動野を刺激することは、痛みの治療に使用されてきました。刺激のレベルは運動刺激のレベルを下回ります。治療レベルで顕著なチクチク感（知覚異常）を伴う脊椎刺激と比較して、顕著な効果は痛みの軽減のみです。

脊髄刺激装置および埋め込み型脊髄ポンプ

脊髄刺激装置は、脊髄の外側に隣接して配置される電極を使用します。全体的な合併症発生率は 3 分の 1 で、主にリードの移動や破損が原因ですが、過去 10 年間の進歩により合併症発生率は大幅に減少しました。痛みが軽減されない場合は、デバイスの除去につながる場合があります。くも膜下腔内ポンプは、脊髄周囲の液体で満たされた (くも膜下) 空間に薬剤を直接送達します。オピオイド単独、または追加の薬剤（局所麻酔薬またはクロニジンのいずれか）または最近ではジコノチドと併用したオピオイドが注入されます。髄腔内注入では、重度の感染症（ 髄膜炎）、尿閉、ホルモン障害、くも膜下腔内肉芽腫形成などの合併症が指摘されています。輸液ポンプに関するランダム化研究はありません。一部の患者では、38% ～ 56% が 6 か月後に 50% 以上の痛みの軽減を達成しますが、これは時間の経過とともに減少します。プラセボ効果は評価できないため、これらの結果は懐疑的に見る必要があります。

NMDA拮抗作用

N-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA) 受容体は、神経因性疼痛およびオピオイド耐性の発現において重要な役割を果たしていると考えられます。デキストロメトルファンは、高用量の NMDA アンタゴニストです。ケタミンやデキストロメトルファンなどの NMDA アンタゴニストは、動物および人体実験で神経因性疼痛を軽減し、オピオイド耐性を逆転させることが示されています。残念ながら、臨床的に利用できる NMDA アンタゴニストはほとんどなく、半減期が非常に短い (ケタミン)、活性が弱い (メマンチン)、または許容できない副作用 (デキストロメトルパン) により、その使用は制限されています。

オピオイド

オピオイドは慢性神経因性疼痛によく使用されますが、第一選択または第二選択の治療は推奨されません。それらが短期的にも長期的にも有益であるかは不明です。中期的には、低品質の証拠が利点を裏付けています。いくつかのオピオイド、特にレボルファノール、メタドン、およびケトベミドンは、μ-オピオイドアゴニスト特性に加えて、NMDA 拮抗作用を持っています。メタドンがこれを行うのは、メタドンがラセミ混合物であるためです。 l-異性体のみが強力なμ-オピオイドアゴニストです。 d 異性体にはオピオイドアゴニスト効果はなく、NMDA アンタゴニストとして作用します。 d-メタドンは、慢性疼痛の実験モデルにおいて鎮痛剤です。ある強力なオピオイドが別の強力なオピオイドより効果的であるという証拠はほとんどありません。専門家の意見は、神経障害性疼痛に対するメサドンの使用に傾いていますが、これはその NMDA 拮抗作用の理由の 1 つです。オピオイドの選択は他の要因に基づいて行うのが合理的です。フェンタニルが神経因性疼痛患者の鎮痛効果があるかどうかは不明です。

現在のエージェント

一部の神経障害、特に帯状疱疹後神経痛では、リドカインなどの局所麻酔薬を局所塗布すると症状が軽減されると言われています。リドカイン経皮パッチは一部の国で市販されています。カプサイシンの局所適用を繰り返すと、脱感作または侵害受容器の不活化と呼ばれる皮膚の敏感性が長期間低下します。カプサイシンはサブスタンス P を枯渇させるだけでなく、表皮神経線維の可逆的な変性も引き起こします。それでも、標準的な（低強度）製剤の利点は控えめであり、局所カプサイシン自体が痛みを引き起こす可能性があります。

外科的処置

場合によっては、神経ブロックによる治療が行われることもあります。カルバマゼピンは、電位依存性ナトリウムチャネルを阻害することによって作用し、それによって神経膜の興奮性を低下させます。カルバマゼピンは、α1、β2、およびγ2 サブユニットで構成されるガンマアミノ酪酸 (GABA) 受容体を増強することも示されています。これは神経障害性疼痛に対する有効性にとって重要である可能性があります。カルバマゼピンは、夜間の痛みの発作を助けるためによく使用されます。

研究の方向性

アミトリプチリン、ガバペンチン、Citrullus colocynthis 抽出物、ニフェジピン、ペントキシフィリンなどの他の局所薬剤も研究されています。

話

痛みの治療の歴史は古代にまで遡ります。ガレノスはまた、目に見えない精神的な気体を介して脳に痛みが伝わる経路として神経組織を提案しました。他の臓器の病理を刺激することなく、神経自体から痛みが発生するという考えは、ラーゼス、ハーリー・アッバス、アヴィセンナなどの中世の医学者によって提唱されました。彼らはこのタイプの痛みを特に「ヴァジャ・アル・アサブ」[神経出口痛]と呼び、そのしびれ、チクチク感、針の性質について説明し、その病因と特徴について議論した。神経痛の説明はジョン・フォザーギル (1712-1780) によるものです。 1924年に出版された「リード神経障害に関する臨床講義」というタイトルの医学論文で、ゴードンによって「神経障害」という言葉が初めて使用されました。

  • Stracke H、リンデマン A、フェダーリン K (1996)。 「糖尿病性多発神経障害の治療におけるベンフォチアミンとビタミンBの組み合わせ」。実験室内分泌。糖尿病。 104 (4): 311-6。土井：10.1055/s-0029-1211460。 PMID 8886748。
  • スウィダン、サハル Z.モハメド、ハガル A. (2016 年 2 月)。 「さまざまな疼痛症候群の治療における局所鎮痛薬の使用」。疼痛管理のトピック。 31 (7): 1-8。土井：10.1097/01.TPM.0000480460.46614.c1。
  • 「三叉神経痛を除くすべての神経障害性疼痛に対する薬物療法」。 NICEガイダンスCG173 。 2013年。
  • ミタル、S.O.サファープール、D;ジャバリ、B (2016 年 2 月)。 「神経因性疼痛のボツリヌス毒素治療」。神経学のセミナー。 36 (1): 73-83。土井：10.1055/s-0036-1571953。 PMID 26866499。
  • グローテンヘルメン、F;ミュラー・ヴァール、K (2012 年 7 月)。 「大麻とカンナビノイドの治療の可能性」。ドイツの医学雑誌インターナショナル。 109 (29-30): 495-501。土井：10.3238/arztebl.2012.0495。 PMC 3442177。 PMID 23008748。
  • アル・クリティ、ハリド・W. (2015-4)。 「三叉神経痛に対する神経障害性疼痛治療​​の最新情報」。神経科学。 20 (2):107-114。土井：10.17712/nsj.2015.2.20140501。 ISSN 1319-6138。 PMC 4727618。 PMID 25864062。次の日付値を確認してください: |date= (ヘルプ)
  • トゥルーニ A、クルック G (2006 年 5 月)。 「神経因性疼痛の病態生理学的メカニズム」。ニューロール。科学。 27 補足 2: S179-82。土井:10.1007/s10072-006-0597-8。 PMID 16688626。
  • デリー、シーナ。キャシー・スタナード。コール、ピーター。ウィッフェン、フィリップ・J.ナッグス、ロジャー。ドミニク・オールディントン。ムーア、R. アンドリュー (2016-10-11)。 「成人の神経因性疼痛に対するフェンタニル」。システマティックレビューのコクランデータベース。 10 ：CD011605。土井：10.1002/14651858.CD011605.pub2。 PMID 27727431。
  • 「成人の神経因性疼痛: 非専門家環境における薬理学的管理 | ガイダンスとガイドライン | NICE」。 www.nice.org.uk。
  • ダウェル、D;ヘゲリッチ、T.M. Chou、R (2016 年 3 月 18 日)。 「慢性疼痛に対するオピオイドの処方に関する CDC ガイドライン – 米国、2016 年」。 MMWR。推奨事項とレポート: 罹患率と死亡率の週次レポート。推奨事項とレポート。 65 (1): 1-49。ドイ:10.15585/mmwr.rr6501e1。 PMID 26987082。いくつかのガイドラインでは、神経障害性疼痛の第一選択薬と第二選択薬には、抗けいれん薬（ガバペンチンまたはプレガバリン）、三環系抗うつ薬、SNRI が含まれることに同意しています。
  • ノラノ M、シモーネ DA、ウェンデルシェーファー クラブ G、ジョンソン T、ヘイゼン E、ケネディ WR (1999 年)。 「ヒトにおける局所カプサイシン：表皮神経線維の喪失と痛みの感覚の同時発生」。痛み。 81 (1-2)：135-45。土井:10.1016/S0304-3959(99)00007-X。 PMID 10353501。
  • セメンチュク MR、シャーマン S、デイビス B (2001 年 11 月)。 「神経因性疼痛の治療のためのブプロピオン SR の二重盲検ランダム化試験」。神経内科。 57 (9): 1583-8。土井：10.1212/WNL.57.9.1583。 PMID 11706096。
  • 「神経障害性疼痛の概念の起源は中世ペルシャ初期（西暦9世紀から12世紀）」です。アクタ メッド ヒスト アドリア海。 13 補足 1: 9-22。 2015.PMID 26959637。
  • ドウォーキン、R.H.オコナー、AB。オーデット、J;バロン、R;ゴーレイ合同会社;ミシガン州ハーンパー。ケント、J.L.クレーンズ、E.J. A.A.レベル。 RM、レヴィ。サウスカロライナ州マッキー。メイヤー、J;ミャスコフスキー、C;ラジャ、S.N.アメリカ合衆国、ライス。ケンタッキー州シュマダー。ステイシー、B;スタノス、S;ツリーデ、RD;ターク、D.C.ジョージア州ウォルコ。ウェルズ、CD (2010 年 3 月)。 「神経障害性疼痛の薬理学的管理に関する推奨事項: 概要と文献の最新情報」。メイヨークリニックの議事録。 85 (3 補足): S3-14。土井：10.4065/mcp.2009.0649。 PMC 2844007。 PMID 20194146。
  • ヴァイヤンクールPD、ランジュヴァンHM（1999年）。 「痛みを伴う末梢神経障害」。診療所ノースアム。 83 (3): 627-42、vi.土井：10.1016/S0025-7125(05)70127-9。 PMID 10386118。
  • Bruera E、Palmer JL、Bosnjak S 他(2004)。 「がん性疼痛に対する第一選択の強力オピオイドとしてのメタドンとモルヒネ：ランダム化二重盲検研究」。 Ｊ．クリン．オンコル。 22 (1): 185-92。土井:10.1200/JCO.2004.03.172。 PMID 14701781。
  • ハーン、L;ムーア、R.A.デリー、S;ウィッフェン、ペンシルベニア州;フィリップス、T (2014 年 9 月 23 日)。 「成人の神経因性疼痛に対するデシプラミン」。システマティックレビューのコクランデータベース。 9 ：CD011003。土井：10.1002/14651858.CD011003.pub2。 PMID 25246131。
  • Davis AM、Inturrisi CE (1999)。 「d-メタドンはモルヒネ耐性とN-メチル-D-アスパラギン酸誘発性痛覚過敏をブロックします。」 Ｊ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ​​．経験値。 289 (2): 1048-53。 PMID 10215686。
  • フィナップ NB、オットー M、ジェンセン TS、シンドラップ SH (2007)。 「神経因性疼痛の治療のための証拠に基づいたアルゴリズム」。メドジェンメド。 9 (2): 36. PMC 1994866。 PMID 17955091。
  • ヴィーゼラー=フランク J、マイヤー SF、ワトキンス LR (2005)。 「中枢性炎症誘発性サイトカインと痛みの増強」。神経信号。 14 (4)：166-74。土井：10.1159/000087655。 PMID 16215299。
  • エド・マクニコル。ミッドバリ、A;アイゼンバーグ、E (2013 年 8 月 29 日)。 「神経因性疼痛に対するオピオイド」。体系的レビューのコクラン データベース(8): CD006146。土井：10.1002/14651858.CD006146.pub2。 PMID 23986501。
  • ターナー JA、ローザー JD、デヨ RA、サンダース SB (2004)。 「腰部手術失敗症候群または複雑性局所疼痛症候群の患者に対する脊髄刺激：有効性と合併症の系統的レビュー」。痛み。 108 (1-2)：137-47。土井:10.1016/j.pain.2003.12.016。 PMID 15109517。
  • J. W. スカディング (2004 年 3 月)。 「神経因性疼痛の治療：歴史的側面」。鎮痛薬（マサチューセッツ州モールデン） 。 5 補足 1: S3-8。土井：10.1111/j.1526-4637.2004.04018.x。 PMID 14996226。
  • ポルトノイ RK (1989)。 「有痛性多発神経障害」。ニューロールクリン。 7 (2):265-88。 PMID 2566901。