粘膜炎

兆候と症状

化学療法を受けているがん患者は通常、治療開始から 4 ～ 5 日後に症状を経験し、10 日目頃にピークに達し、その後数週間かけてゆっくりと改善します。放射線療法に伴う粘膜炎は通常、治療の 2 週間目の終わりに発生し、6 ～ 8 週間続く場合があります。化学療法または放射線療法に反応した細胞死の結果、口の内壁が薄くなり、剥がれて、赤くなり、炎症を起こし、化膿することがあります。潰瘍は黄白色の​​フィブリン塊、つまり偽膜で覆われている場合があります。通常、周囲の紅斑が存在します。潰瘍は0.5cmから4cm以上まで及ぶことがあります。口腔粘膜炎は非常に痛みを伴う場合があります。痛みのレベルは通常、組織の損傷の程度に関係します。痛みは、発赤を伴う灼熱感として表現されることがよくあります。痛みのため、患者は話すこと、食べること、さらには口を開けることさえ困難になることがあります。味覚障害、つまり味覚の変化は、特に喉と口への放射線治療を同時に受けている人によく見られます。 「味覚盲」、または味覚の変化は、主に舌にある味蕾への影響により起こる一時的な状態です。味覚が部分的にしか回復しないこともあります。一般的な苦情には、食品の味が甘すぎる、または苦い、または持続的な金属味が含まれます。

合併症

傷や潰瘍はウイルス、細菌、真菌に感染する可能性があります。痛みや味覚の喪失により食事が困難になり、体重減少につながります。潰瘍は局所感染部位および口腔内細菌叢の侵入口として機能する可能性があり、場合によっては敗血症（特に免疫不全患者）を引き起こす可能性があります。したがって、口腔粘膜炎は、患者の最適ながん治療計画を混乱させ、その結果、生存の可能性を低下させる線量制限状態となる可能性があります。

病態生理学

粘膜炎の病態生理学は複雑かつ多因性です。現在、Sonis の 5 段階モデル​​がこのプロセスの説明として受け入れられています。 5 つの段階は次のとおりです。

1. 導入フェーズ。フリーラジカルは、化学療法または放射線療法によって引き起こされる DNA 損傷によって発生します。
2. 一次被害対応。化学療法、放射線療法、フリーラジカルはすべて、NF-κB などの転写因子の活性化に寄与します。これは、炎症誘発性サイトカイン、セラミド、一酸化窒素、およびマトリックスメタロプロテイナーゼの上方制御につながります。その結果、組織損傷や細胞死による上皮の薄化によって引き起こされる粘膜破壊が起こります。
3. 信号増幅。前の段階からの分子の一部が関与する正または負のフィードバック ループは、組織損傷を悪化させたり長引かせたりする可能性があります。たとえば、炎症誘発性サイトカイン TNF-α は、NF-κB に対する正のフィードバックを引き起こすことができ、それにより、より多くの炎症誘発性サイトカインの産生を誘導します。
4. 潰瘍形成。細菌が潰瘍に定着し、その細胞壁産物が粘膜下層に浸潤します。これにより組織マクロファージが活性化され、炎症誘発性サイトカインのさらなる産生が引き起こされます。さらに、Toll 様受容体 (TLR) を介した細菌媒介免疫シグナル伝達は、胃腸管における化学療法誘発性の遺伝毒性損傷を曖昧に形作ります。
5. 治す。粘膜下組織の細胞外マトリックスからのシグナル伝達により、上皮の増殖と分化が起こり、上皮が肥厚します。局所の口腔内細菌叢が回復します。

診断

診断は、患者の症状と、化学療法、骨髄移植、または放射線療法後の口腔組織の外観に基づいて行われます。口全体に赤く焼けつくような傷や潰瘍があるだけで、粘膜炎を診断するのに十分です。口腔粘膜炎の重症度は、さまざまな評価ツールを使用して評価できます。最も一般的に使用される 2 つは、世界保健機関 (WHO) の口腔毒性スコアと口腔粘膜炎に関する国立がん研究所共通毒性基準 (NCI-CTC) です。 NCI システムでは、外観 (紅斑と潰瘍) と機能 (痛み、固形物、液体、または何も口から食べられないか) について個別のスコアが設定されていますが、WHO スコアでは両方の要素が 1 つのスコアに結合され、症状の重症度がランク付けされます。 0 (口腔粘膜炎なし) から 4 (飲み込むことができないため、患者は追加の栄養を必要とする) までの病気。 1999 年に開発された別のスケールである口腔粘膜炎評価スケール (OMAS) は、観察者間での再現性が高く、時間の経過とともに反応し、粘膜炎に関連する症状を正確に記録することが証明されています。 OMAS は、口のさまざまな領域の発赤と潰瘍の外観と程度の評価に基づいて、口腔粘膜炎の客観的な評価を提供します。

防止

化学療法誘発性口腔粘膜炎の予防を調査した2015年のコクラン系統的レビューでは、経口凍結療法によりあらゆる重症度の口腔粘膜炎の発生率が大幅に減少すると結論づけています。造血幹細胞移植前に高用量のメルファランベースのがん治療を受けている成人では口腔粘膜炎が減少することを示唆する証拠もあるが、この場合の減少の程度については不確実性がある。小児におけるこの予防策の使用を裏付ける証拠は見つかりませんでした。経口凍結療法では、丸い氷の破片を口の中に置き、口腔組織を冷やして血管収縮を引き起こします。これにより、その領域への血流が減少し、組織に送達される化学療法薬の量が減少します。

処理

粘膜炎の治療は主に対症療法です。口腔衛生が治療の中心です。患者には、4時間ごとと就寝時、粘膜炎が悪化した場合にはより頻繁に口内を洗浄することが推奨されます。水溶性ゼリーは口の中を滑らか​​にするために使用できます。塩味のうがい薬は痛みを和らげ、食べかすを透明にして感染を防ぐ効果があります。患者にはまた、1日あたり少なくとも3リットルの水分を十分に摂取し、アルコールを避けることが推奨されます。柑橘類、アルコール、熱い食べ物は粘膜炎病変を悪化させることが知られています。グルコン酸クロルヘキシジンや粘性リドカインなどの薬用うがい薬は、痛みを軽減するために使用できます。ただし、高用量の粘性リドカインは望ましくない影響を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。ある研究では、リドカインには潜在的な毒性があると報告されています。骨髄移植を受ける口腔粘膜炎の患者で試験したところ、リドカイン麻酔薬うがい薬は全身に吸収されることが判明した。パリフェルミンは、上皮細胞の増殖、分化、遊走を促進することが示されているヒト KGF (ケラチノサイト成長因子) です。サイトカインやその他の炎症修飾物質（IL-1、IL-11、TGF-β3など）、アミノ酸の補給（グルタミンなど）、ビタミン、コロニー刺激因子、凍結療法などの実験的治療法が報告されています。レーザー治療。口腔粘膜炎の痛みの症状緩和は、濃縮口腔ゲル製品（例：Gelclair）などのバリア保護剤を使用して達成できます。カフォソルは、放射線や大量の化学療法によって引き起こされる口腔粘膜炎を予防および治療することが証明されているうがい薬です。 MuGard は、Access Pharmaceuticals, Inc. が開発した FDA 承認の粘膜付着性マウスガードで、患者が頭頸部領域への化学療法および/または放射線療法などのがん治療を受けている間、口腔粘膜上に保護ヒドロゲル層を形成するように設計されています。さらに、粘膜炎の予防または治療に対する MuGard の有効性が前向きランダム化臨床試験でテストされ、MuGard を予防的に使用した頭頸部がん患者の 43% が口腔粘膜炎を発症しませんでした。 NeutraSal は、FDA の認可を受けたリン酸カルシウムうがい薬で、非盲検の観察登録研究において、放射線および高用量化学療法によって引き起こされる口腔粘膜炎を予防し、重症度を軽減することが示されています。この研究では、放射線療法患者の56％が粘膜炎を報告しなかった（WHOスコア）か、または粘膜炎を報告しなかったが、これは過去の割合よりも大幅に低かった。 FDA によって承認されているもう 1 つの過飽和リン酸カルシウムリンス剤は、米国の SalivaMAX です。メイヨークリニックは、症状の治療に役立つうがい薬に含まれる抗うつ薬ドキセピンをテストしました。 2011年、FDAは、化学療法や放射線療法によって引き起こされる可能性のある口腔粘膜炎/口内炎など、さまざまな病因の口腔病変に伴う疼痛の治療および軽減を目的としたエピシルを承認しました。 Episil の変革的な作用機序は、口腔の粘膜に機械的に結合する脂質膜を生成し、炎症や潰瘍を包み込んで軽減するだけでなく、痛みを伴う病変を覆い隠します。放射線療法を受けている口腔粘膜炎（WHOグレード2～3）の頭頸部がん患者38人を対象とした多施設無作為化二重盲検単回投与研究において、エピシルは臨床的に即効性の軽減が最大8時間持続することを実証した。経口液体エピシルは、米国では Cangene によって販売されています。小児患者を対象とした2012年のパイロットランダム化対照試験では、グレード2および3の化学療法誘発性口腔粘膜炎において、ハチミツの局所塗布はベンゾカインゲルと比較して統計的に有意な程度まで回復時間を短縮することが判明した。グレード 3 の口腔粘膜炎の場合、蜂蜜は蜂蜜、オリーブオイル、プロポリスの混合物と同じくらい効果的でしたが、どちらの治療もベンゾカイン対照と比べて回復時間が短縮されました。口腔粘膜炎に関する臨床研究は進行中です。口腔粘膜炎を対象とした最近の探索的第 2 相研究では、OM 病態生理の各段階に潜在的に対処するメカニズムを備えたユニークな自然免疫調節剤であるダスケチドが、重度の口腔粘膜炎の期間を短縮し、感染症の発生率を減らすことができることが報告されました。ダスケタイドは Soligenix, Inc. によって開発されました。

一般的な情報源

• MASCC/ISOO 粘膜炎研究グループ粘膜炎リソースセンター。医学雑誌の記事、ガイドライン、推奨事項、学会発表のスライドとビデオ。
• 英国のがん治療グループにおける口腔粘膜炎。がんの口腔ケアや緩和ケアに関するアドバイスとサポート。教育資料、イベント、記事、リソース。