睡眠相症候群

機構

DSPD は、体の時間システム、つまり体内時計の障害です。 DSPDを持つ人は、概日周期が異常に長く、日光による体内時計のリセット効果に対する反応が鈍い、および/または夕方の光の遅延効果に対して過剰に反応し、初期の光の進行効果に対して反応が鈍い可能性があります。日。夕方の光に対する感受性が増加するという仮説を支持するものとして、「メラトニンのピークの2時間前に与えられる1,000ルクスの明るい光刺激によるメラトニン抑制の割合は、15人のDSPD患者の方が15人の対照よりも大きい」と報告されている。正常な概日システムを持つ人は、前夜に十分な睡眠が取れなかったとしても、通常、夜にすぐに眠りにつくことができます。夕方に受ける光が少なくなるため、早く眠りにつくと自動的に概日時計が早まります。対照的に、DSPDの人は、たとえ睡眠不足であっても、通常の睡眠時間前に眠りにつくことが困難です。 DSPD患者の概日時計は、正常な人のように睡眠不足によってリセットされません。この症状を持つ人々は、通常のスケジュールで生活しようとしても、体内時計がそのスケジュールとずれているため、「適切な」時間に眠りにつくことができず、目覚めるのが非常に困難になります。夜勤勤務にうまく適応できない非DSPD患者も同様の症状を示します（交代勤務睡眠障害と診断されます）。ほとんどの場合、DSPD 患者の体内時計の異常の原因は不明です。 DSPD は家族内で発症する傾向があり、この問題が hPer3 (ヒト周期 3) 遺伝子と CRY1 遺伝子に関連しているという証拠が増えています。頭部外傷後に DSPD および非 24 時間睡眠覚醒障害が発症した事例がいくつか記録されています。 DSPD が非 24 時間睡眠覚醒障害に進行したケースもあります。この障害は、患者の睡眠時間が毎日遅くなる重度の衰弱性障害です。

診断

DSPDは、臨床面接、アクティグラフィックモニタリング、および/または患者が少なくとも2週間続ける睡眠日記を通じて診断されます。睡眠ポリグラフィーも使用される場合、主にナルコレプシーや睡眠時無呼吸症候群などの他の疾患を除外するために使用されます。目覚まし時計と意志の力だけで通常の日常生活に適応できる場合、診断は下されません。 DSPDは誤診されたり無視されたりすることがよくあります。これは、原発性精神疾患として最も誤診される睡眠障害の 1 つとして挙げられています。 DSPD は、精神生理学的不眠症とよく混同されます。うつ; 統合失調症、ADHD、ADDなどの精神障害。他の睡眠障害。あるいは不登校。睡眠医学の専門家は、この状態の正確な診断率が驚くほど低いことを指摘し、睡眠障害に関する医学教育の充実をしばしば求めている。

意味

改訂版国際睡眠障害分類 (ICSD-R、2001) によると、概日リズム睡眠障害には共通の時間生理学的根拠があります。これらの障害の主な特徴は、患者の睡眠-覚醒パターンと望ましいパターンの間の不一致です。または社会規範と考えられています… ほとんどの概日リズム睡眠障害の根本的な問題は、睡眠が望まれている、必要とされている、または期待されているときに患者が眠れないことです。マイナーアップデート (ICSD-3、2014) を組み込んだ、睡眠相遅延障害の診断基準は次のとおりです。

睡眠の主相の持続的な遅延は、希望する時間に関連して起こります。これは、希望する従来の時間に眠りにつくことができないという慢性的または再発性（少なくとも3か月）の訴えと、睡眠障害によって特徴付けられます。希望する時間に眠れず、社会的に許容される起床時間に就寝できないことが示されています。
厳密なスケジュール設定が必要でない場合、患者は年齢の割に睡眠の質と睡眠時間が改善されており、現地時間に対する同調の遅延段階を維持しています。
患者は、一旦睡眠が始まると、睡眠を維持するのにほとんど、またはまったく困難がありません。
患者は、従来の睡眠時間と起床時間を強制することによって、睡眠相をより早い時間に進めることが比較的重度から完全に不可能になっています。
少なくとも 2 週間にわたる入眠-覚醒プロトコルおよび/またはアクティグラフィーモニタリングにより、通常午前 2 時以降に開始する一貫した習慣的なパターンと長い睡眠時間が記録されます。
時折、非概日リズム（つまり、昼夜丸々プラス翌日の一部の睡眠が「スキップ」される）が発生し、その後に12〜18時間の睡眠時間が続くことがあります。
症状は、睡眠を開始できない、または過度の眠気を引き起こすその他の睡眠障害の基準を満たしていません。
以下の検査方法のいずれかを使用する場合は、通常の睡眠時間のタイミングが大幅に遅れていることを証明する必要があります。1) 24 時間のポリソムノグラフィーによるモニタリング (または複数の睡眠潜時検査を挟んで連続 2 晩のポリソムノグラフィー)、2)継続的な温度モニタリングにより、絶対温度の最低点の時間が習慣的な（遅れた）睡眠エピソードの後半に遅れていることを示します。

この症状を持つ人の中には、睡眠段階の遅れに生活を適応させ、朝の営業時間を可能な限り避ける人もいます。 ICSD の重症度基準は次のとおりです。

軽度: 社会的または職業的機能にわずかまたは軽度の障害を伴う 2 時間の遅延 (希望睡眠時間と比較して)。
中程度: 中程度の機能障害に伴う 3 時間の遅延。
重症度: 重度の機能障害に伴う 4 時間の遅延。

DSPD を他の睡眠障害と区別するいくつかの特徴は次のとおりです。

DSPD の人は、午前中は少なくとも通常通り、多くの場合通常よりもずっと長く眠ることができ、場合によっては午後も眠ることができます。対照的に、慢性的な不眠症の人は、夜よりも朝の方が眠りやすいとは言えません。
DSPD の人は毎晩ほぼ同じ時間に眠りにつき、通常の入眠時間に近い時間に就寝すると、かなり早く眠りにつきます。 DSPDの幼児は眠くなるまで寝ることを拒否しますが、通常眠りにつく時間まで起きていれば、就寝時の問題は解消されます。
DSPD 患者は、週末や休日など、自分の睡眠スケジュールに従うことができる場合、通常、規則的によく眠ります。
DSPDは慢性疾患です。 DSPD の診断が下されるには、症状が少なくとも 3 か月間存在していなければなりません。

多くの場合、DSPD を持つ人々は、平日の勤務中は一晩に数時間しか眠れず、週末には午後まで眠ることで睡眠時間を埋め合わせます。週末の遅い時間に就寝したり、日中に長い昼寝をしたりすると、DSPD の人は日中の眠気を和らげることができますが、遅い睡眠時間が長くなる可能性もあります。 DSPD を持つ人々は「夜型人間」と言えます。彼らは夕方と夜に最も注意力があり、最もよく機能し、最も創造的になると言います。 DSPD を持つ人は、無理に早く眠ろうとすることはできません。彼らは何時間もベッドで寝返りを打ったり、職場や学校に出勤するまでまったく眠れないこともあります。あまり極端ではなく、より柔軟な夜更かしは、通常のクロノタイプの範囲内に収まります。 DSPD に苦しむ人は、医師の診察を受けるまでに、通常、睡眠スケジュールを何度も変更しようと試みます。より早い時間に眠る戦略の失敗例としては、適切な睡眠衛生の維持、リラクゼーション法、早めの就寝時間、催眠術、アルコール、睡眠薬、退屈な読書、家庭療法などが挙げられます。夜間に鎮静剤の服用を試みたDSPD患者は、その薬により疲労感やリラックス感は得られるが、睡眠は誘発されないとよく報告しています。彼らは、朝起きるのを家族に手伝ってもらったり、複数の目覚まし時計を使用したりすることがよくありました。この病気は小児期に発生し、ほとんどの場合は思春期に発生するため、学校に時間通りに子供を起こすのに非常に苦労した後、患者の両親が助けを求め始めることがよくあります。国際睡眠障害分類 (ICSD-3) の第 3 版で定められた現在の正式名称は、睡眠覚醒相遅延障害です。以前の、そして現在も一般的な名前には、睡眠相遅延障害 (DSPD)、睡眠相遅延症候群 (DSPS)、概日リズム睡眠障害、睡眠相遅延型 (DSPT) などがあります。

処理

一連の管理手法である治療は、DSPD に特有のものです。これは不眠症の治療とは異なり、時間の問題に対処しながら、患者が自分のスケジュールでよく眠る能力を認識します。たとえば、通常は正午に起床する患者は、治療とフォローアップケアを行うと、午前10時または10時30分の起床時間しか達成できない可能性があります。治療との一貫性が最も重要です。 DSPD治療を開始する前に、患者は多くの場合、少なくとも1週間、患者が最も快適と感じる時間に、昼寝をせずに規則的に眠るように求められます。患者が十分な休息をとった状態で治療を開始することが重要です。

非薬理学的

治療戦略の 1 つは光線療法 (光線療法) で、目から特定の距離で 10,000 ルクスの明るい白色ランプを使用するか、目からより短い距離で 350 ～ 550 ルクスのポータブル LED デバイスを使用します。太陽光も利用できます。通常、光のタイミングは、患者の通常の自発覚醒時間またはその直前（ただし、それほど前ではない）に 30 ～ 90 分間設定されます。これは、光の位相応答曲線 (PRC) と一致します。できれば専門家の医療の助けを借りた実験のみが、どれだけの進歩が可能で快適であるかを示します。維持のために、患者によっては無期限に治療を続ける必要があります。 1日の治療を15分に短縮できる人もいます。たとえば、ランプを週に数日しか使用しない人や、3 週間に 1 回しか使用しない人もいます。治療が成功するかどうかは非常に個人差があります。光療法では通常、患者の朝のルーティンにもう少し時間を加える必要があります。黄斑変性症の家族歴のある患者さんは、眼科医の診察を受けることをお勧めします。光療法と併用した外因性メラトニン投与（以下を参照）の使用が一般的です。別の治療戦略は、夜間の光制限であり、暗闇療法または暗所療法と呼ばれることもあります。目覚めたときに明るい光が睡眠段階を早めるのと同じように、夕方や夜の明るい光は睡眠段階を遅らせます（PRCを参照）。 DSPD患者は夕方の光に対して過敏であると考えられています。したがって、就寝前の数時間は照明やコンピューターの画面を暗くし、さらには琥珀色 (青色遮断) の安全メガネを着用することをお勧めする場合があります。網膜の光感受性神経節細胞の光色素であるメラノプシンは、主に可視スペクトルの青色部分（約 480 ナノメートルで吸収ピーク）の光によって励起されます。以前に人気があった治療法である位相遅延時間療法は、就寝時間を操作することで概日時計をリセットすることを目的としています。これは、希望の就寝時間に達するまで数日間、毎日 2 時間以上遅く就寝することから構成され、結果を維持するには、多くの場合、数週間または数か月ごとに繰り返す必要があります。特に、より深刻な障害である非24時間睡眠覚醒リズム障害の発症につながっているため、その安全性は不確かです。修正された時間療法は、制御段階前進睡眠剥奪法 (SDPA) と呼ばれます。一晩、一日中起きていて、その後はいつもより 90 分早く寝て、新しい就寝時刻を 1 週間守ります。このプロセスは、希望の就寝時間に達するまで毎週繰り返されます。運動や食事の時間を早めることは、睡眠時間の短縮にも役立ちます。

薬

メラトニンは、通常の就寝時刻の約 1 時間前に摂取すると、眠気を引き起こす可能性があります。これほど遅くに服用しても概日リズム自体には影響しませんが、夕方の光への曝露を減らすと、より早いパターンを確立するのに役立ちます。その位相反応曲線 (PRC) によれば、体内時計をリセットするために、非常に少量のメラトニンを数時間前に摂取することも、あるいはその代わりに摂取することもできます。過度の眠気を引き起こさない程度に小さくする必要があります。メラトニンの副作用としては、睡眠障害、悪夢、日中の眠気、うつ病などが挙げられますが、服用量を減らす傾向にあるため、そのような苦情は減少しています。高用量のメラトニンは逆効果になる可能性さえあります: Lewy et al. 「過剰なメラトニンがメラトニン相応答曲線の間違ったゾーンに広がる可能性があるという考え」を支持しています。メラトニン投与の長期的な影響は研究されていません。一部の国では、このホルモンは処方箋がなければ入手できないか、まったく入手できない場合があります。米国とカナダでは、ほとんどの薬局やハーブ店の棚にメラトニンが並んでいます。処方薬のロゼレム (ラメルテオン) は、メラトニン MT1 および MT2 受容体に選択的に結合するメラトニン類似体であるため、DSPD の治療に効果がある可能性があります。米国保健福祉省による調査では、ほとんどの一次性および二次性睡眠障害について、メラトニンとプラセボとの間にほとんど差がないことがわかりました。メラトニンが有効である唯一の例外は、「概日異常」DSPD です。別の系統的レビューでは、成人のDSPD治療におけるメラトニンの有効性について一貫性のない証拠が見つかり、このテーマに関する最近の研究の多くが管理されていないため、その有効性について結論を出すのは難しいと指摘した。モダフィニル(プロビジル) は、交替勤務における睡眠障害の治療のために米国で承認されている興奮剤であり、DSPD といくつかの特徴を共有しています。睡眠不足の患者が社会的に望ましい時間帯に適切に機能する能力を改善できるため、多くの臨床医がDSPD患者に処方しています。一般に、正午以降にモダフィニルを服用することはお勧めできません。モダフィニルは半減期が 15 時間の比較的長時間作用型の薬であり、一日の遅い時間に服用すると就寝時に眠りにつくことが困難になる可能性があります。ビタミン B12 は1990 年代に DSPD の治療法として提案され、現在でもいくつかの情報源によって推奨されています。いくつかの症例報告が出版されています。しかし、2007 年の米国睡眠医学アカデミーの調査では、この治療法には利点がないと結論付けられています。

予報

再発の危険性

治療の良好な効果を維持するには、厳密なスケジュールと良好な睡眠衛生が不可欠です。軽度の DSPD 患者の中には、治療中、早めの睡眠スケジュールでよく眠れ、よく機能できる人もいます。日中に眠気を覚ますようなカフェインやその他の刺激物は必要ない場合があり、適切な睡眠衛生に従って午後と夕方には避ける必要があります。 DSPDの治療における主な困難は、いったん確立された早期のスケジュールを維持することです。お祝いや約束のために夜更かししたり、病気のために寝ていなければならなくなったりするなど、通常の生活で避けられない出来事が発生すると、睡眠スケジュールが本来の遅い時間にリセットされる傾向があります。長期的な治療成功率はほとんど評価されていません。しかし、経験豊富な臨床医は、DSPDの治療が非常に難しいことを認めています。平均入眠時間は午前3時頃、平均起床時間は午前11時30分頃である61人のDSPD患者を対象とした研究では、被験者へのアンケートにより1年後に追跡調査が行われた。 1日あたりの高用量のメラトニンによる6週間の治療中に良好な効果が見られました。追跡調査の結果、90%以上が1年以内に治療前の睡眠パターンに戻り、29%が1週間以内に再発したと報告した。軽度の場合は、重度の場合よりも大幅に長く変化が保持されました。

遅い睡眠時間への適応

夕方や夜勤、または在宅勤務により、DSPD の障壁が軽減される人もいます。こうした人々の多くは、自分のパターンを「障害」とは言いません。 DSPD患者の中には、朝に4〜5時間、夕方に4〜5時間睡眠をとる人もいます。 DSPD に適した仕事には、警備、エンターテイメント業界、レストラン、劇場、ホテルやバーでの接客業、コールセンター、製造、救急医療、ビル清掃、タクシーやトラックの運転、メディアやフリーランスのライター、翻訳者などの仕事が含まれます。、IT分野や医療転写の分野で。パン屋、コーヒーバリスタ、パイロットや航空会社の乗務員、教師、郵便配達員、ゴミ収集人、農業など、早朝に働くことに重点を置く他の仕事は、普段より遅く寝る人にとっては特に困難になる可能性があります。トラック運転手、消防士、法執行機関、看護師などの一部の仕事は、早朝と深夜の両方で働くため、睡眠相遅延症候群の人や、その逆の症状である高度睡眠相障害を持つ人の両方に適している可能性があります。夜は必須です。この障害を持つ人の中には、何年も治療を続けてきたにもかかわらず、早い睡眠スケジュールに適応できない人もいます。睡眠研究者のダガン氏とアバディ氏は、治療不可能なDSPD症例の存在を、目に見えない障害である「睡眠覚醒スキーマ障害（SWSD）障害」として正式に認定することを提案した。 DSPD患者のリハビリテーションには、その状態を受け入れ、遅くまで寝られる職業を選択したり、柔軟な勤務時間の在宅ビジネスを経営したりすることが含まれます。いくつかの学校や大学では、DSPD を持つ生徒が集中力が高まる時間帯に試験を受ける機会があります。 SWSD障害に苦しむ患者は、自分たちが永続的な障害に苦しんでいること、そしてリハビリテーションを受ける意欲がある場合にのみ生活の質を向上させることができるという事実を受け入れるよう奨励されるべきである。医師が患者の SWSD 障害の病状を認識し、職業リハビリテーションおよび社会リハビリテーションを担当する公的機関にそれを知らせることが不可欠です。米国では、米国障害者法により、睡眠障害のある従業員に合理的な配慮を提供することが雇用主に義務付けられています。 DSPD の場合、雇用主は通常「9 時から 5 時まで」の勤務スケジュールで行われる作業について、遅い労働時間に対応することが求められる場合があります。法律は「障害」を「1 つ以上の主要な生活活動を実質的に制限する身体的または精神的障害」と定義しており、第 12102 条(2)(a) では睡眠を「主要な生活活動」として挙げています。

患者への影響

この状態に対する一般の認識の欠如が、DSPD患者が直面する困難の一因となっており、DSPD患者はしつけができていない、または怠け者であるという固定観念を持たれていることが多い。許容できる睡眠習慣を子どもに教え込めなかった親は非難される可能性があり、学校や職場は慢性的な遅刻、欠席、眠い生徒や労働者を慢性的な病気とはみなしていないため、容認することはほとんどありません。 DSPDの影響を受ける人は、正確な診断を受けるまでに、何年も誤診されたり、怠け者で無能な労働者や学生というレッテルを貼られたりすることがよくあります。概日リズム睡眠障害を精神疾患と誤診すると、患者とその家族に重大な苦痛を与え、一部の患者には不適切な向精神薬が処方されることになります。多くの患者にとって、DSPD の診断自体が人生を変える画期的な出来事です。 DSPD はほとんど知られておらず、誤解されているため、情報、自己受容、将来の研究のためにピアサポートが重要である可能性があります。 DSPD を持つ人々は、通常の 9 時から 5 時までの勤務を強制してもうまくいかないことが多く、眠気、疲労、頭痛、食欲低下、気分の落ち込みなど、起きている時間帯に身体的および心理的症状を訴える可能性があります。通常の社会生活を維持することが困難で、職を失ったり、学校に通えなくなったりする人もいます。」

併存疾患

うつ

文献で報告されているDSPDの症例では、患者の約半数が臨床的うつ病またはその他の心理的問題を患っており、慢性不眠症の患者とほぼ同じ割合でした。 ICSD によると、DSPD の成人患者の約半数にはある程度の精神病理学が存在しますが、これらの患者が分類される特定の精神医学的診断カテゴリーはないようです。他の形態の「不眠症」の患者と比較して、DSPD 患者では精神病理学が特に一般的ではありません。 … DSPD が臨床的うつ病に直接つながるのか、それともその逆なのかは不明ですが、多くの患者は再び普通に眠れるようになることに対してかなりの絶望と絶望感を表明しています。睡眠メカニズムとうつ病との間に直接的な神経化学的関係がある可能性も考えられます。 DSPD はメラトニンの過剰または不適切な生成を引き起こす可能性があります。気分調節物質であるセロトニンはメラトニンの前駆体です。その結果、内因性メラトニン生成の増加によりセロトニンレベルが低下し、うつ病が引き起こされる可能性があります。 DSPD は非常に苦痛で誤解されやすい病気であるため、うつ病の原因となっていると考えられます。 2008年のカリフォルニア大学サンディエゴ校の研究では、双極性障害（躁病歴）とDSPDとの間に関連性は見出されず、DSPDとうつ病との併存症には行動に媒介されるメカニズムが存在する可能性があると述べられている。たとえば、DSPD の症例の遅刻や異常な勤務時間が社会的な非難や拒絶につながる可能性があり、憂鬱になる可能性があります。 DSPD患者の半数がうつ病ではないという事実は、DSPDが単なるうつ病の症状ではないことを示唆しています。睡眠研究者のマイケル・ターマンは、体内時計に従っている人は、異なるスケジュールで生活しようとする人よりもうつ病に苦しむ可能性が低いと示唆しています。うつ病も患っている DSPD 患者は、両方の問題の治療を受けることが最善の方法である可能性があります。 DSPD の効果的な治療により患者の気分が改善され、抗うつ薬の効果が高まるという証拠がいくつかあります。ビタミンD欠乏症はうつ病と関連しているといわれています。これは日光不足によって生じる症状であるため、日中に十分な日光を浴びていない人は、適切な食料源やサプリメントがなければ危険にさらされる可能性があります。

注意欠陥多動性障害

DSPDは、明らかにADHDに関与している遺伝子と概日リズムに関与している遺伝子に共通する遺伝子多型の発見や、ADHD患者におけるDSPDの割合が高いことにより、注意欠陥多動性障害と遺伝的に関連している。

強迫性障害

OCD患者は、一般の人よりもはるかに高い率で DSPD と診断されます。

疫学

成人の約 0.15% (2,000 人に 3 人) が DSPD を患っています。厳格な ICSD 診断基準を使用した、ノルウェーの成人 7,700 人 (18 ～ 67 歳) を対象とした 1993 年のランダム研究では、DSPD の有病率は 0.17% と推定されました。日本の成人1,525人（15～59歳）を対象とした1999年の同様の研究では、有病率は0.13％と推定された。睡眠パターンの大幅な遅れは、思春期の発達の通常の特徴です。 Mary Carskadon 氏によると、概日周期とホメオスタシス (覚醒中の睡眠圧の蓄積) の両方が、思春期前の青少年と比較して、思春期後の期間における DSPD のような状態に寄与しています。青年期の睡眠相の遅れは「文化と哺乳類種の両方に存在し」、「年齢ではなく思春期に関係しているようだ」。

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