腹部の炎症

兆候と症状

PID の症状は、まったくないものから重篤なものまでさまざまです。症状がある場合は、発熱、頸部の圧痛、骨盤の痛み、新たなおりものまたは異なるおりもの、性交痛、子宮の圧痛、付属器の圧痛、または月経不順が認められることがあります。他の合併症には、 子宮内膜炎、卵管炎、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎、虫垂周囲炎、肝周囲炎などがあります。

原因

通常、PID の主な原因はクラミジア・トラコマチスと淋菌です。データは、PID の起源が多微生物であることが多いことを示唆しています。分離された嫌気性菌および通性微生物は上部生殖管から得られました。淋菌は卵管から分離され、通性微生物と嫌気性微生物は子宮内膜組織から回収されました。女性の生殖管の内臓および組織の解剖学的構造は、病原体が膣から漏斗を通って骨盤腔に上昇する経路を提供します。細菌性膣症に関連して自然発生する膣微生物叢が破壊されると、PID のリスクが増加します。 N. gonorrheaとC. trachomatisが最も一般的な微生物です。嫌気性菌と通性微生物のみによって引き起こされる感染症は最も一般的ではありませんでした。嫌気性菌と通性細菌も、クラミジアとナイセリアが回復した患者の 50% から分離されました。嫌気性菌と通性細菌は、PID 患者のほぼ 3 分の 2 の上部生殖管に存在していました。 PCR および血清学的検査により、非常に潔癖な微生物が子宮内膜炎、PID、および卵管因子不妊症に関連付けられています。 PID に関連する微生物を以下に示します。まれに、性行為をしたことがないと報告した人々に PID が発生することがあります。

細菌

• クラミジア・トラコマチス
• 淋菌
• プレボテラ属
• 化膿レンサ球菌
• プレボテラ ビビア
• プレボテラ ディエンス
• バクテロイデス属菌
• ペプトストレプトコッカス・アサカロリティクス
• ペプトストレプトコッカス・アナエロビウス
• ガードネレラ・バギナリス
• 大腸菌
• B 群連鎖球菌
• α溶連菌
• コアグラーゼ陰性ブドウ球菌
• アトポビウム・ヴァギナエ
• アシネトバクター属菌
• ダイアリスター属
• フソバクテリウム・ゴニディアフォルマンス
• ジェメラ属
• レプトトリキア属
• モギバクテリウム属
• ポルフィロモナス種 (Porphyromonas spp.)
• プロピオニバクテリウム・アクネス
• スフィンゴモナス属
• ベイロネラ属
• マイコプラズマ・ジェニタリウム
• マイコプラズマヒト属
• ウレアプラズマ属

診断

内診では、頸椎、子宮、または付属器の動きを明らかにします。粘液化膿性子宮頸管炎および/または尿道炎が観察される場合があります。重症の場合には、腹腔鏡検査、腹腔内の細菌のサンプリングと培養、または組織生検などのさらなる検査が必要になる場合があります。腹腔鏡検査では、フィッツ・ヒュー・カーティス肝周囲炎や存在する可能性のある他の膿瘍の特徴である「バイオリンの弦」の癒着を視覚化できます。超音波、コンピューター断層撮影 (CT)、磁気共鳴画像法 (MRI) などの他の画像検査も診断に役立ちます。血液検査は、赤血球沈降速度 (ESR)、C 反応性タンパク質 (CRP) レベル、クラミジアおよび淋菌の DNA プローブなど、感染症の存在を検出するのにも役立ちます。核酸増幅検査 (NAAT)、直接フルオレセイン検査 (DFA)、および酵素結合免疫吸着検定法 (ELISA) は、特定の病原体を識別できる高感度の検査です。抗体の血清学的検査は、健康な人に微生物が存在すると抗体力価の解釈が混乱する可能性があるため、それほど有用ではありませんが、抗体値は感染が最近のものか最近のものかを示す可能性があります。最終的な基準には、子宮内膜炎の組織病理学的証拠、肥厚した充填卵管、または腹腔鏡所見が含まれます。グラム染色/塗抹標本は、稀で非定型で、より深刻な可能性のある微生物を特定する際に決定的です。以前の PID の腹腔鏡検査による証拠がある患者の 3 分の 2 は、自分が PID であることを知らなかったが、無症候性の PID であっても深刻な害を引き起こす可能性があります。腹腔鏡による同定は、卵管疾患の診断に役立ちます。 PID が疑われる患者の陽性的中率は 65 ～ 90 パーセントです。婦人科超音波検査では、卵管卵巣複合体が潜在的な所見として挙げられます。これは、境界が曖昧であるが膿瘍の形成がないことが明らかな、浮腫状で拡張した骨盤構造です。

鑑別診断

虫垂炎、異所性妊娠、出血性または破裂した卵巣嚢胞、卵巣捻転のほか、 子宮内膜症、胃腸炎、 腹膜炎、細菌性膣症など、他の多くの原因でも同様の症状が生じる可能性があります。骨盤炎症性疾患は、感染歴がわかっている場合、最近の性的接触、最近の月経、IUD（子宮内避妊具）の装着があった場合、またはパートナーが性感染症に感染している場合に再発する可能性が高くなります。最近性交や IUD の装着がなかった場合、急性骨盤炎症性疾患の可能性は非常に高くなります。子宮外妊娠を除外するために、通常は高感度の血清妊娠検査が行われます。カルド穿刺は、血腹膜（異所性妊娠の破裂または出血性嚢胞）と骨盤敗血症（卵管炎、骨盤膿瘍破裂、または虫垂破裂）を区別するために使用されます。骨盤および膣の超音波検査は、PID の診断に役立ちます。感染の初期段階では、超音波検査は正常に見える場合があります。病気が進行すると、骨盤内液の遊離、子宮内膜の肥厚、液体やガスによる子宮腔の膨張などの非特異的な所見が発生することがあります。場合によっては、子宮と卵巣の境界が不明瞭に見えることがあります。小さな嚢胞の数の増加を伴う卵巣の拡大は、PID と相関します。腹腔鏡検査は容易に利用できないため、骨盤炎症性疾患の診断に使用されることはほとんどありません。さらに、卵管の微妙な炎症や子宮内膜炎は検出できません。ただし、診断が不確実な場合、または抗生物質治療に 48 時間経過しても反応しない場合には、腹腔鏡検査が行われます。骨盤炎症性疾患を診断するのに十分な感度と特異性を備えた単一の検査はありません。米国の大規模な複数施設の研究では、子宮頸部運動圧痛に関する CDC 診断基準を最小限の臨床基準として使用すると、CDC 診断基準の感度が 83 パーセントから 95 パーセントに増加することがわかりました。しかし、2002 年に修正された CDC の基準でも、無症状性疾患を持つ女性を特定していません。

防止

予防のために、性感染症の定期的な検査をお勧めします。骨盤炎症性疾患を発症するリスクは、次のように軽減できます。

• コンドームなどのバリア手段の使用。さらに詳しいリストについては、人間の性行動を参照してください。
• PID の症状が現れた場合は医師の診察を受けてください。
• 混合ホルモン錠剤の服用は、子宮頸管内層の粘液栓を肥厚させ、それによって下部生殖管からの病原体の上昇を防ぐことにより、PID の可能性を軽減するのにも役立ちます。
• 現在または元の性的パートナーが性感染症に罹患している、または罹患していた可能性があることがわかった場合は、医師の診察を受けてください。
• 現在のパートナーの病歴を評価し、性交前に検査と治療を受けることを強く勧めます。
• 妊娠の終了後（出産、 流産、または中絶）、または子宮頸部が確実に閉じていることを確認するための特定の婦人科処置の後は、膣活動、特に性交を慎重に避けてください。
• 性的パートナーの数を減らす。
• 性的一夫一婦制。
• 禁欲

処理

治療が遅れると重篤な合併症が発生する可能性があるため、感染が確認されないまま治療が開始されることがよくあります。治療は感染病原体によって異なり、一般に抗生物質療法の使用が含まれますが、PID の治療においてどの抗生物質投与がより効果的で安全であるかについて明確な証拠はありません。 2 ～ 3 日以内に改善が見られない場合は、通常、さらなる医師の診察を受けるよう患者に勧められます。他の合併症がある場合には、入院が必要になる場合があります。性感染症の可能性がある性的パートナーを治療することは、治療と予防に役立ちます。非経口療法および経口療法は、軽度から中等度の PID を患う女性に効果があるようです。入院患者または外来患者に抗生物質が投与されるかどうかは、短期的または長期的な転帰に違いはありません。典型的な治療計画には、セフォキシチンまたはセフォテタンとドキシサイクリン、およびクリンダマイシンとゲンタマイシンが含まれます。代替の非経口治療法は、アンピシリン/スルバクタムとドキシサイクリンです。エリスロマイシンベースの薬剤も使用できます。単一の研究では、アジスロマイシンがドキシサイクリンよりも優れていることが示唆されています。別の選択肢は、セフトリアキソンまたはセフォキシチンとドキシサイクリンを併用する非経口レジメンを使用することです。臨床経験に基づいて、非経口療法から経口療法への移行を決定します。通常、臨床上の改善が得られてから 24 ～ 48 時間以内に開始できます。

予報

PID 感染が治癒したとしても、感染の影響は永続的に残る可能性があります。したがって、早期の特定が不可欠です。生殖器系への損傷を防ぐためには、治癒につながる治療が非常に重要です。 1 回以上の PID エピソードの結果として瘢痕組織が形成されると、卵管の閉塞につながる可能性があり、 不妊症や長期にわたる骨盤/腹痛のリスクが高まります。骨盤手術後の手術、出産直後（産後）、流産、中絶などの特定のイベントでは、PID につながる別の感染症にかかるリスクが高まります。

合併症

PID は生殖器系に瘢痕を引き起こす可能性があり、後に慢性骨盤痛、不妊症、子宮外妊娠（成人女性の妊娠関連死亡の主な原因）、その他の妊娠合併症などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。場合によっては、感染が腹膜に広がり、炎症を引き起こし、肝臓の外表面に瘢痕組織が形成されることがあります (フィッツ・ヒュー・カーティス症候群)。

疫学

2008 年には、世界中で約 1 億 600 万件のクラミジアと 1 億 600 万件の淋病が発生しました。ただし、PID の症例数は明らかではありません。毎年、若い女性の約 1.5% が罹患していると推定されています。米国では、毎年約 100 万人が PID を発症すると推定されています。最も高い割合は、10代の若者と初産婦です。 PID により、米国では毎年 100,000 人以上の女性が不妊になっています。