頸動脈狭窄症

兆候と症状

総頸動脈は、顎の下の首の両側で脈拍を感じることができる太い動脈です。右側では腕頭動脈（大動脈の枝）から始まり、左側では動脈は大動脈弓から直接出ています。首で内頚動脈と外頚動脈に分岐します。内頚動脈は脳に血液を供給し、外頚動脈は顔に血液を供給します。この分岐点は、 アテローム性動脈硬化症、つまり総頚動脈または内頚動脈に炎症性アテローム性プラークが蓄積して狭くなる疾患の一般的な部位です。プラークは安定していて無症状であることもあれば、塞栓の原因であることもあります。塞栓はプラークから剥がれ、循環系を通って脳の血管に移動します。血管が小さくなると、塞栓が血管壁に詰まり、脳の一部への血流が制限されることがあります。この虚血は、一過性虚血発作を引き起こす一過性の場合もあれば、血栓塞栓性脳卒中を引き起こす永続的な場合もあります。臨床的には、頸動脈の狭窄による脳卒中のリスクは、症状の有無と画像上の狭窄の程度によって評価されます。一過性脳虚血発作 (TIA) は警告サインであり、特に最初の 2 日間に深刻な永続的な脳卒中を引き起こす可能性があります。 TIAは定義上、持続時間が24時間未満で、体の片側の手足や体幹の衰弱やしびれ、または片目の視力喪失（一過性黒内障）として現れることがよくあります。あまり一般的ではない症状には、動脈の騒音 (打撲傷) や耳鳴り (耳鳴り) などがあります。

病態生理学

総頸動脈は、赤い大きな垂直の動脈です。頸動脈への血液供給は大動脈弓から始まります (下)。頸動脈は内頸動脈と外頸動脈に分かれます。内頚動脈は脳に血液を供給します。多くの場合、この部分でプラークが形成され、狭窄 ( 狭窄) が生じます。プラークの破片が剥がれて脳の上部にある小さな動脈を閉塞し、脳卒中を引き起こす可能性があります。プラークは、大動脈の頸動脈の起始部にも蓄積することがあります。

診断

頸動脈狭窄は通常、首の頸動脈のカラーフロー二重超音波スキャンによって診断されます。アレルギー反応を引き起こす可能性のある放射線、針、造影剤は使用しません。この検査は感度と特異度が良好です。通常、二重超音波検査は、広く利用可能であり、迅速に実施できるため、 頸動脈狭窄の意思決定に必要な唯一の検査です。ただし、狭窄が頸動脈分岐部付近にない場合は、さらなる評価が必要になる場合があります。次のようないくつかの異なる画像モダリティのうちの 1 つ。 B. コンピュータ断層撮影血管造影図 (CTA) または磁気共鳴血管造影図 (MRA) が役立つ場合があります。各画像法には長所と短所があります。磁気共鳴血管造影と造影 CT 血管造影は腎不全患者には禁忌であり、カテーテル血管造影には脳卒中、心筋梗塞、動脈損傷、または後腹膜出血のリスクが 0.5 ～ 1.0% あります。どの検査を選択するかは、臨床上の疑問、画像の専門知識、経験、利用可能な機器によって異なります。

スクリーニング

米国予防サービス特別委員会 (USPSTF) は、症状のない人に対して頸動脈狭窄の検査を行わないことを推奨しています。

処理

含まれるオプション:

• 薬物療法単独（抗血小板薬（複数可）およびアテローム性動脈硬化の危険因子の制御）。
• 医学的管理に加えて頸動脈内膜切除術または頸動脈ステント留置術。手術リスクが高い患者や若い患者に好まれます。
• 喫煙、高血圧、高血中脂質レベルをコントロールします。

治療の目的は、脳卒中（脳血管障害）のリスクを軽減することです。処置（頸動脈内膜切除術または頸動脈ステント留置術）は脳卒中を引き起こす可能性があります。ただし、薬物療法だけによる脳卒中のリスクが高い場合は、手術が有益な場合があります。無症候性の重度の頸動脈狭窄症を持つ選ばれた研究参加者において、頸動脈内膜切除術は今後5年間で脳卒中のリスクを50%減少させますが、これはすべての脳卒中または周術期死亡の絶対発生率の約6%の減少に相当します。ほとんどの施設では、頸動脈内膜切除術は 30 日以内の脳卒中または死亡率と関連しており、死亡率は 3% 未満です。一部の地域ではその割合が高くなります。臨床ガイドライン (例: National Institute for Clinical Excellence (NICE) のガイドライン) は、頸動脈狭窄症のすべての患者に薬物治療、通常は降圧薬、抗凝固薬、抗血小板薬 (アスピリンやクロピドグレルなど)、特にスタチン (最初に処方されていたもの) の投与を受けることを推奨しています。コレステロール低下効果だけでなく、炎症を軽減し、歯垢を安定させる効果もあります)。 NICE およびその他のガイドラインでも、脳卒中の最大のリスクは数日以内に発生するため、症候性頸動脈狭窄患者に対して緊急の頸動脈内膜切除術を推奨しています。頸動脈内膜切除術は、頸動脈塞栓症による脳卒中または死亡のリスクを約半分に軽減します。狭窄があっても症状がない人の場合、介入の推奨はあまり明確ではありません。このような患者の脳卒中リスクは、年間約 1 ～ 2% です。頸動脈内膜切除術には、ほとんどの施設で脳卒中または死亡の手術リスクが約 2 ～ 4% あります。大規模な無症候性頸動脈手術試験（ACST）研究では、外科的死亡と脳卒中を考慮した後でも、動脈内膜切除術により大規模な脳卒中と死亡が約半分に減少しました。コクラン コラボレーションによると、この作戦の絶対的な利益は小さいです。ステント手術については、開腹手術ではなくステント留置術を支持する証拠は不十分であり、ACST-2 を含むいくつかの研究でこれら 2 つの手術が比較されています。

手術とステント留置術

実施された最大規模の臨床試験であるCRESTでは、頸動脈閉塞から開腹手術（頸動脈内膜切除術）または塞栓予防機能を備えた頸動脈ステントの留置まで、脳卒中のリスクがある患者を無作為に割り付けた。この研究では患者を4年間追跡調査したが、いずれの治療群の主要評価項目（心筋梗塞、4年以内の周術期脳卒中または同側脳卒中、または手術中の死亡）に全体的な差異は見られなかった。外科手術群に割り当てられた患者は、ステント留置群と比較して周術期の心筋梗塞を多く経験しました。しかし、その差は統計的に有意ではなかった（ステント留置術の 6.8% 対 7.2% HR は 1.1 CI 0.81-1.51 P 値 0.51）一方、頸動脈ステント留置アームを受けた患者には動脈内膜切除術と比較してより多くの術式周囲脳卒中が割り当てられました（ステント留置術の HR 6.8% 対 4.7%）。ステント留置 1.5 P-0.03）。手術とステント留置術の間では、死亡率に差はなく、重大な（障害を引き起こす）脳卒中にも差はありませんでした。 75歳未満の患者では動脈内膜切除術がより良好な結果をもたらし、75歳を超える患者ではステント留置術がより良いリスクプロファイルをもたらす年齢カットオフポイントがあるようであることが注目された。 CREST 研究はサブグループを分析するように設計されていないため、統計的に有意な結論を引き出すのに十分な力がありませんでした。 2013年に発表されたその後の研究では、これらの周術期合併症が長期生存にどのような影響を与えるかを調査しました。この研究では、1年以内に脳卒中を経験した人の生存率は、介入から2年後に周術期心筋梗塞を経験した人（HR 3.6 [CI 3.6 [CI]）に比べて2倍低いことが示されました。 2-6.8])。ただし、この死亡率の差は 5 年後には収束し、無視できる程度になります (HR 2.7 [CI 1.7-4.3] 対 HR 2.8 [CI 1.8-4.3])。 2010年の研究では、症状のない75歳未満の人に頸動脈内膜切除術が効果がある（脳卒中が少ない）ことがわかりました。