オピオイド使用障害

兆候と症状

兆候と症状は次のとおりです。

麻薬を求める行動
時間の経過とともに使用量が増加
薬物使用の法的または社会的影響
さまざまなプロバイダーからの複数のレシピ
薬物使用による複数の合併症（ HIV / AIDS 、入院、膿瘍）
オピオイド飢餓
禁断症状

支払い

離脱オピオイドからの離脱の開始は、どのオピオイドが最後に使用されたかによって異なります。ヘロインの場合、これは通常、摂取後 5 時間後に発生しますが、メタドンの場合、2 日後まで発生しない場合があります。主な症状がどれくらい続くかは、摂取されたオピオイドによっても異なります。ヘロインの場合、症状は最長 2 週間続くことがあります。それほど重度ではない症状はさらに長く続く場合があり、この場合は長期禁欲症候群と呼ばれます。

興奮

恐れ
筋肉痛
涙の増加
睡眠の問題
鼻水
汗
あくび
ガチョウの肉
瞳孔の拡張

下痢
心拍数が速い
高血圧

腹痛

震え

欲望
くしゃみ

オピオイド中毒

オピオイド中毒の兆候と症状は次のとおりです。

痛みの知覚の減少
多幸感
混乱
眠りたいという欲求
吐き気
便秘
縮瞳症

オピオイドの過剰摂取

オピオイドの過剰摂取の兆候と症状には次のようなものがありますが、これらに限定されません。

ピンポイントで生徒が出現する可能性があります。瞳孔が開いた状態で来院する患者は、依然としてオピオイドの過剰摂取に苦しんでいる可能性があります。
心拍数の低下
体温の低下
呼吸の減少
意識レベルの変化。人々は無反応になったり、意識を失ったりすることがあります。
肺水腫（肺内の体液の蓄積）
ショック
死

原因

オピオイド使用障害は自己治療の結果として発症する可能性がありますが、これについては議論の余地があります。スコアリングシステムは、慢性疼痛患者におけるアヘン剤依存の可能性を評価するために導出されました。国連薬物犯罪事務所と世界保健機関が発行したオピオイド中毒治療に関する意見書によると、医療提供者はオピオイド使用障害を性格や意志の弱さの結果として治療すべきではないとしている。さらに、解毒だけでは適切な治療法ではありません。

機構

求める

依存症は、悪影響があるにもかかわらず、強迫的に薬物を使用することを特徴とする脳障害です。依存症は薬物使用障害の構成要素であり、側坐核における遺伝子転写因子「ΔFosB」の過剰発現は、薬物の報酬を増感することでオピオイドや他の依存性物質への依存の発症に重要な役割を果たします。そして強迫的な麻薬探索行動が増加した。他の依存性薬物と同様に、オピオイドの過剰使用は、側坐核での ΔFosB 発現の増加につながります。オピオイドは、ドーパミン神経伝達を負に調節する、吻内側被蓋核（RMTg）から腹側被蓋野（VTA）へのGABAベースの投射の阻害の結果として生じるドーパミン作動性経路の脱抑制を介して、側坐核へのドーパミン神経伝達に影響を与えます。言い換えれば、オピオイドは、RMTg から VTA への投射を阻害し、その結果、VTA から側坐核や脳内の他の場所へ投射するドーパミン作動性経路の阻害を解除します。神経画像診断により、脳の機能的および構造的変化が明らかになりました。 2017年の研究では、ヘロインなどのオピオイドの慢性使用は、報酬に依存した行動、感情的反応、不安を制御するために不可欠な眼窩前頭野（OFC）に長期的な影響を引き起こす可能性があることを示しました。さらに、神経画像研究や神経心理学的研究では、感情、ストレス、高い衝動性に関連する回路の調節不全が示されています。

依存

薬物中毒は、刺激（薬物の摂取など）に繰り返しさらされなくなった場合の離脱症候群に関連する適応状態です。依存症は薬物使用障害の一部です。オピオイド中毒は、身体的依存、心理的依存、またはその両方として現れることがあります。腹側被蓋野 (VTA) における脳由来神経栄養因子 (BDNF) シグナル伝達の上昇は、インスリン受容体基質 2 (IRS2)、プロテインキナーゼ B (AKT)、およびラパマイシン複合体 2 (mTORC2) が介在します。これらのタンパク質によるシグナル伝達が下方制御された結果、アヘン剤はニューロンの過剰興奮と VTA の縮小 (特に、ニューロン細胞体のサイズの縮小) を引き起こします。アヘン剤を服用している人が多幸感を引き起こす濃度でアヘン剤を摂取し始めると、VTA 内の BDNF シグナル伝達が増加することが示されています。側坐核における遺伝子転写因子である cAMP 応答エレメント結合タンパク質 (CREB) による環状アデノシン一リン酸 (cAMP) シグナル伝達経路の上方制御は、いくつかのクラスの乱用薬物に共通する心理的依存のメカニズムです。青斑核における同じ経路のアップレギュレーションも、オピオイド誘発性の身体依存の特定の側面に関与するメカニズムです。

オピオイド受容体

疼痛管理におけるオピオイドの有効性の遺伝的根拠は、多くの特定のバリエーションについて実証されています。ただし、オピオイドの効果における臨床的な違いに関する証拠は決定的ではありません。オピオイド受容体とその内因性リガンドの薬理ゲノミクスは、関連研究において熱心に研究されてきました。これらの研究では、オピオイド依存症、コカイン依存症、アルコール依存症、メタンフェタミン依存症/ 精神病、ナルトレキソン治療に対する反応、性格特性などを含む幅広い表現型が検査されます。各受容体およびリガンドをコードする遺伝子について、コーディング配列と制御領域の両方でメジャーバリアントとマイナーバリアントが報告されました。新しいアプローチは、特定の遺伝子や領域の分析から離れ、問題の表現型と明らかな関係を持たないゲノム全体にわたる遺伝子の不偏なスクリーニングに基づいています。これらのGWAS研究は、関与する遺伝子を多数明らかにしているが、それらの多くは、細胞接着、転写制御、細胞構造決定、RNA、DNA、タンパク質の処理/修飾などのプロセスにおいて、一見無関係に見えるタンパク質をコードしている。現時点では、遺伝子型と薬物効果、毒性、依存性の可能性との関連性を示す明確な証拠がないため、オピオイドについての具体的な薬理ゲノミクスの推奨用量はありません。

118A>Gバリアント

オピオイド使用障害

非オピオイド受容体遺伝子

プレプロエンケファリン遺伝子 PENK は、痛みの知覚を調節し、報酬と中毒に関与する身体自身のアヘン剤をコード化します。 (CA) 繰り返しの研究において、PENK 遺伝子の 3′ 隣接配列の反復は、アヘン剤依存の可能性の増加と関連しています。メラノコルチン受容体2型をコードするMCR2遺伝子の多様性は、保護効果とヘロイン依存症に対する感受性の増加の両方に関連している。シトクロム P450 ファミリーの CYP2B6 遺伝子もオピオイドの分解を媒介するため、依存症や過剰摂取に関与している可能性があります。

診断

オピオイド使用障害を診断するための DSM-5 ガイドラインでは、オピオイド使用に関連した重大な障害または苦痛があることが求められています。診断を行うには、特定の年に 11 の基準のうち 2 つ以上が満たされている必要があります。

意図したよりも多くのオピオイドが摂取される
個人はオピオイドの使用量を減らすことができません。
オピオイドの入手、オピオイドの使用、またはオピオイドの摂取からの回復に多くの時間が費やされます。
オピオイドへの渇望がある人
職場や学校での職業上の責任を果たすことが難しい
社会的および対人的影響につながるオピオイドの継続使用
社交活動や余暇活動の減少
物理的に危険な設定であるにもかかわらずオピオイドを使用する
身体的または精神的健康を悪化させるオピオイドにもかかわらず使用を続ける（例：うつ病、便秘）
許容範囲
撤退

防止

オピオイド使用障害やオピオイド使用に関連した死亡を減らすために、オピオイドの処方数を減らす取り組みが行われています。

オピオイド関連の死亡

ナロキソンは緊急の過剰摂取の治療に使用されます。多くの経路（筋肉内、静脈内、皮下、鼻腔内、吸入など）で投与でき、オピオイドをオピオイド受容体から追い出し、オピオイドによるこれらの受容体の活性化を防ぐことによって迅速に作用します。ナロキソンキットは、オピオイドの過剰摂取を目撃する可能性のある一般人、大量のオピオイドを処方されている人、薬物治療プログラムに参加している人、最近刑務所から釈放された人に推奨されます。ナロキソンは命を救う薬であるため、米国の多くの地域では法執行機関に対し、必要に応じてナロキソンを携帯し、投与するための恒久的な命令が定められています。さらに、ナロキソンは、オピオイド中毒の治療に使用されるナルトレキソンなどの薬物療法を開始する前に、人のオピオイド禁欲状態に挑戦するために使用できます。

処理

オピオイド使用障害は通常、個人へのリスクを軽減し、犯罪行為を減らし、長期的な身体的および心理的状態を改善することを目的とした長期の治療とケアを必要とします。ほとんどの戦略は最終的に薬物使用を減らし、禁酒に導くことを目的としています。すべての人に有効な単一の治療法はないため、治療法や薬物を含む複数の戦略が開発されています。 2013 年の時点で、米国ではヘロインなどの違法アヘン剤と比較して、処方オピオイドの乱用が大幅に増加しています。この発展は、オピオイド中毒の予防、治療、療法にも影響を及ぼします。治療により死亡率は低下しますが、治療開始後の最初の 4 週間と治療中止後の 4 週間は、薬物関連死亡のリスクが最も高い時期です。治療を受けている人の多くがこの危険な時期にプログラムを辞めるため、脆弱性が高まるこの時期は重要です。

薬

オピオイド補充療法 (ORT) は、オピオイド補充療法またはオピオイド維持療法としても知られており、次のようなオピオイドの使用が含まれます。 B. ヘロイン。作用時間は長いが多幸感の少ないオピオイドに置き換えられます。 ORT に一般的に使用される薬剤はメサドンまたはブプレノルフィンであり、医師の監督下で服用されます。 2018年現在、ブプレノルフィン/ナロキソンが好まれています。 ORT の背後にある原動力は、患者が経験する離脱症状や薬物への強い渇望が少なくなり、ユーザーの生活が安定した状態に戻るのを促進するプログラムの能力です。治療薬では強い陶酔効果は得られません。一部の国（米国やオーストラリアではない）では、ORT プログラムの参加者に限られた期間を課す規制があり、安定した経済的および心理社会的状況が達成されたときに終了します。 (HIV/AIDS または C 型肝炎患者は通常、この要件から免除されます)。実際には、患者の 40 ～ 65% がオピオイド補充療法中に追加のオピオイドの禁欲を維持し、70 ～ 95% がオピオイド摂取量を大幅に減らすことができます。これには、違法オピオイドの使用から生じる可能性のある医学的問題（不適切な希釈剤、滅菌されていない注射剤）、心理社会的問題（メンタルヘルス、人間関係）、および法的問題（逮捕および投獄）の同時排除または軽減が伴います。クロニジンまたはロフェキシジンは離脱症状の治療に役立つ可能性があります。メサドンとブプレノルフィンの治療に参加すると、過剰摂取による死亡のリスクが軽減されます。メサドン治療の開始およびいずれかの薬剤による治療中止直後の期間は、特に死亡リスクが高まる期間であり、公衆衛生戦略と臨床戦略の両方を通じて対処する必要があります。 ORT は、問題のあるアヘン剤の違法使用または依存症に苦しむ個人の健康と生活状態を改善するための最も効果的な治療法であることが証明されており、これには、医療犯罪や医療犯罪による経済的損失など、死亡率や全体的な社会的コストの削減が含まれます。オピオイド補充療法は、世界保健機関、国連薬物犯罪事務所、および UNAIDS によって、注射の量を減らし、HIV/AIDS のリスクを軽減し、抗レトロウイルス療法の遵守を促進する効果があると認められています。現在、メサドン補充療法は世界55カ国で使用されているが、ロシアなど一部の国では使用されていない。

メタドン

オピオイド補充療法の一種であるメサドン維持療法（MMT）は、オピオイドの使用に伴う犯罪である違法なオピオイド使用を減少および/または排除し、患者の健康と社会的生産性を向上させることができます。メタドンはオピオイドの作動薬です。治療開始時に初期用量が高すぎる場合、または違法なオピオイド使用を伴う場合、これは過剰摂取による死亡リスクの増加を意味する可能性があります。さらに、メサドン維持療法への登録は、肝炎や HIV などのアヘン剤注射に関連する感染症の伝播を減らす可能性があります。メサドン維持の主な効果は、麻薬への渇望を和らげ、禁欲症候群を抑制し、アヘン剤の多幸感効果をブロックすることです。メサドンの維持は医学的に安全であり、満腹感がないことが証明されています。アヘン中毒の妊婦にも適応されます。メサドン維持療法は、最後まで行ってきれいになることができないと感じている中毒者に行われます。薬物から完全に離れたい人は、メサドン削減プログラムを始めることができます。メサドン漸減プログラムでは、離脱症状が治まるまでメサドンの量を増量して処方されます。一定期間の安定後、メサドンが必要なくなるか、サブオキソンなどのより穏やかな離脱プロファイルを持つ別のアヘン剤に切り替えられるレベルになるまで、用量は徐々に減らされます。メサドンの毒性は、特定の CYP2B6 表現型に関連していることが示されています。メサドン使用者では、ある程度の認知障害が実証されています。

ブプレノルフィン

ブプレノルフィン治療は死亡率の低下に関連している可能性があります。舌下のブプレノルフィンは、オピオイド中毒の治療によく使用されます。米国では、2002 年にこの使用のための製剤が承認されました。一部のブプレノルフィン製剤には、錠剤を舌下 (舌の下) に投与する代わりに錠剤を粉砕して注射することを防ぐために、錠剤の形成時にアヘン剤拮抗薬のナロキソンが含まれています。

ジアモルヒネ

スイス、ドイツ、オランダ、英国では、メサドンやその他の薬物療法ができない注射薬の長期使用者は、医療関係者の監督の下、純粋な注射用ジアモルヒネを投与されて治療されている。このグループの患者にとって、ジアモルヒネによる治療は社会的および健康状態の改善に優れていることが証明されています。

ジヒドロコデイン

ヨーロッパの一部の国では、持続放出型または即時放出型のジヒドロコデインが維持療法のメサドンやブプレノルフィンの代替品として使用されることもあります。

ヘロインによる治療

ヘロイン補助治療（HAT、医師によるヘロイン処方）は1994年からスイスで提供されている。 2001年の研究では、登録参加者の治療継続率が高く、健康、社会状況、違法薬物現場から離れる可能性が大幅に改善されたことが判明した。この研究では、退院の最も一般的な理由は禁欲またはメサドン治療を開始したことであることが判明した。この研究では、ヘロインを使った治療が犯罪の減少と参加者の全体的な健康状態の改善により、社会レベルで費用効果をもたらしていることも判明した。ヘロイン支援治療プログラムは、1980年代と1990年代のヘロイン使用の増加に対抗するためにスイスで導入され、抑圧、予防、治療、リスク軽減の4本柱戦略の1つの柱として2010年に法律で制定された。通常、ヘロインを投与される患者はごく一部であり、多くの基準を満たす必要があります。それ以来、HAT プログラムはオランダ、英国、ドイツ、スペイン、デンマーク、ベルギー、カナダ、ルクセンブルクで導入されています。

モルヒネ（拡張版）

モルヒネを徐放すると、オピオイドの消費量が減少し、抑うつ症状が軽減される可能性がありますが、他の形態の長時間作用型オピオイドと比較して全体的な副作用が多くなります。治療遅延に有意差は認められなかった。スイスで使われています。

ナルトレキソン

ナルトレキソンはオピオイド中毒の治療に使用されます。オピオイドの生理学的、多幸感、強化効果をブロックすることで作用します。経口製剤では毎日投与するためナルトレキソン療法の不遵守が懸念されており、代わりの筋肉内（IM）注射は毎月投与するためコンプライアンスが良好ですが、より高用量でより強力な薬剤でブロック効果を逆転させようとする試みは失敗に終わり、危険であることが証明されています。。ナルトレキソンの毎月の筋肉内注射は、禁欲オピオイド使用者のオピオイド依存症の治療として 2010 年に FDA によって承認されました。

行動療法

認知行動療法

精神的健康を改善するために使用される心理社会的介入の一形態である認知行動療法（CBT）は、他の治療形態ほど効果的ではない可能性があります。 CBT は主に、問題に関連する個人の認知、行動、感情を変えるのを助ける個人の対処戦略に焦点を当てています。この介入は、多くの精神疾患 (例: うつ病) や物質使用障害 (例: 喫煙) に対して成功していることが証明されています。しかし、オピオイド中毒に対するCBT単独の使用は有効性がないため減少しており、CBT単独よりも有効であることが示されているため、多くは薬物療法またはCBTと併用した薬物療法に依存しています。

12ステッププログラム

オピオイド離脱の初期症状には医学的治療が役立ちますが、離脱の初期段階を通過したら、長期予防ケアの 1 つの方法は、ナルコティクスアノニマスのような 12 段階のグループに参加することです。これらのプログラムが青少年にも使用されているという証拠がいくつかあります。 12 ステッププログラムは、ナルコホーリックスアノニマスプログラムを応用したものです。このプログラムは、ピアサポートプログラムと自助プログラムを促進することにより、行動の変化を生み出すことを目指しています。このモデルは、依存症者は依存症であるという事実に身を委ね、問題を認識できなければならないという考えを強制することで、依存症の重症度を強制するのに役立ちます。また、自制心と自制心を維持して自分の能力をさらに高めるのにも役立ちます。

疫学

世界中でオピオイド中毒者の数は、1990 年の 1,040 万人から 2010 年には 1,550 万人に増加しました。オピオイド使用障害による死亡者は、2015 年に世界中で 122,000 人となり、1990 年の 18,000 人から増加しました。あらゆる原因による死亡者は、1990 年の 4,750 万人から 2013 年には 5,580 万人に増加しました。

米国

現在のオピオイド乱用の蔓延は、アメリカ史上最も致死率の高い麻薬蔓延です。 2017年のCDCによると、米国では、「オピオイド鎮痛剤による薬物中毒による年齢調整死亡率は、1999年から2010年の間に人口10万人当たり1.4人から5.4人に増加し、2012年と2013年には5.1人に減少し、その後増加しました」 2014 年には 5.9 人、2015 年には 7.0 人に増加しました。ヘロインによる薬物中毒による年齢調整死亡率は、1999 年から 2011 年の間に人口 10 万人あたり 0.7 人から 1.4 人に倍増し、2015 年にはさらに 4.1 人に増加しました。」 2012 年には、12 歳以上の人口の 9.2 パーセントが前月に違法薬物を使用したと推定されました。 2015 年には、2,050 万人のアメリカ人が薬物使用障害に苦しんでいると推定されています。この2050万人のうち、200万人が処方された鎮痛剤（そのほとんどがオピオイド）を服用しており、50万人がヘロインを服用していた。 2015年、米国ではオピオイド使用に関連した薬物過剰摂取による死亡者数が3万3000人だった。このうち、約 15,000 件はオピオイドの処方によるもの、13,000 件はヘロインの使用によるものでした。オピオイドの非医療的使用は 2010 年頃にピークに達し、2011 年から 2013 年にかけて減少し始めました。米国における成人のオピオイド過剰使用に関連した入院患者の数は、1993年から2012年にかけて毎年平均5％増加した。オピオイドの過剰摂取で救急外来から入院した割合は、1993 年の 43% から 2005 年の 64% に増加しましたが、2005 年以降は比較的一定のままです。オピオイドの使用とオピオイドまたはアヘン剤への依存の有病率は、年齢と性別によって異なり、その他のさまざまな要因によって異なります。男性は女性よりもオピオイドの使用と依存のリスクが高く、また男性は女性よりもオピオイドの過剰摂取の原因となっていますが、この差は縮まりつつあります。女性は鎮痛剤を処方され、より高用量で、より長期間服用する可能性が高く、より早く鎮痛剤中毒になる可能性があります。オピオイド使用による死亡は、他の違法薬物使用による死亡よりも高齢で発生する傾向があります。これは、より若い年齢層の個人を含むオピオイド使用全体を反映したものではありません。オピオイドの過剰摂取は40～50歳の間で最も多く、ヘロインの過剰摂取は20～30歳の間で最も多くなります。オピオイド使用障害の治療を求めている人の 77% は 21 歳から 35 歳の人々です。しかし、2013年に初めて処方鎮痛剤を服用した平均年齢は21.2歳でした。中産階級が資金を獲得する手段としては、物品販売の金融取引の脆弱性を利用した高齢者への経済的虐待や、カリブ海全域での取引詐欺に対する取り締まりの欠如を発見した国際貿易業者などが挙げられる。

話

アヘン剤の乱用は少なくとも紀元前 300 年から存在しています。既知です。ギリシャ神話には、ネペンテ (ギリシャ語で「悲しみから解放される」) と、それがオデュッセイアの英雄によってどのように使用されたかについて説明されています。オピオイドは中東で何世紀にもわたって使用されてきました。アヘン剤の精製と分離は 19 世紀初頭に行われました。レバセチルメタドールは以前、オピオイド中毒の治療に使用されていました。 2003 年に、この薬の製造業者は生産を中止しました。利用可能な汎用バージョンはありません。 LAAMは長期にわたる効果をもたらし、メサドンのような毎日の治療とは対照的に、治療を受けた人は週に3回だけクリニックを訪れることができました。 2001年、生命を脅かす心室性不整脈の報告により、レバセチルメタドールは欧州市場から撤退した。 2003 年、Roxane Laboratories, Inc. は米国で Orlaam を雇用しました。

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