バレット食道

兆候と症状

バレット食道を示唆する正常細胞から前癌細胞への変化は、特別な症状を引き起こしません。ただし、バレット食道には次の症状が伴います。

• 頻繁かつ長期にわたる胸やけ
• 嚥下困難（ 嚥下障害）
• 吐血（ 吐血）
• 食道と胃が接する胸骨の下の痛み
• 食事が痛いため意図せず体重が減少する（ 嚥下痛）

バレット食道を発症するリスクは、中枢性肥満（末梢性肥満と比較）によって増加します。正確なメカニズムは不明です。男性（より中心）と女性（より末梢）の間の脂肪分布の違いは、男性のリスク増加を説明できる可能性があります。

病態生理学

バレット食道は慢性炎症によって発生します。慢性炎症の主な原因は胃食道逆流症、GERD（英: GORD）です。この病気では、酸性の胃、胆汁、小腸、膵臓の内容物が下部食道の細胞を損傷します。最近、胆汁酸が、胃食道接合部の細胞における上皮成長因子受容体（EGFR）およびプロテインキナーゼ酵素Aktの阻害を通じて腸の分化を誘導できることが示されました。これは最終的に、タンパク質複合体 NF-κB (NFKB1 ) の p50 サブユニットの上方制御につながり、最終的にはグアニル酸シクラーゼ 2C などの腸内酵素の発現を担うホメオボックス遺伝子CDX2の活性化につながります。このメカニズムは、発がん過程における HER2/neu (ERBB2 とも呼ばれる) および過剰発現 (系統依存性) がん細胞の選択、ならびにトラスツズマブ (ハーセプチン) による Her-2 受容体に対する標的療法の有効性も説明します。胃食道接合部の腺癌の治療。研究者らは、胸やけを起こした場合に誰がバレット食道を発症するかを予測することができません。胸やけの重症度とバレット食道の発症との間には関連性はありませんが、慢性的な胸やけとバレット食道の発症との間には関連性があります。バレット食道を患っている人には、胸やけの症状がまったくない場合もあります。まれに、灰汁などの腐食性物質を飲み込むことによって食道が損傷することがあります。

診断

診断を行うには、肉眼的（内視鏡検査による）および顕微鏡的陽性所見の両方が必要です。バレット食道は、化生の一例である、正常な扁平上皮に置き換わる下部食道の円柱上皮によって特徴付けられます。円柱状の分泌上皮は、胃液の浸食作用に対してよりよく耐えることができる可能性があります。しかし、この化生は腺癌のリスクを高めます。

スクリーニング

スクリーニング内視鏡検査は、逆流症状が長期にわたり治療で制御できない60歳以上の男性に推奨されます。 5年以上生きられないと予想される人には早期発見は推奨されません。

腸上皮化生

バレット食道の診断には、腸上皮化生と呼ばれる杯細胞の存在が必要です。これは他の化生円柱状細胞が存在する場合によく起こりますが、診断に関連するのは杯細胞の存在のみです。化生は胃カメラで肉眼で見ることができますが、生検サンプルを顕微鏡で検査して、細胞の性質が胃なのか結腸なのかを判断する必要があります。結腸化生は通常、上皮内で杯細胞を見つけることによって検出され、実際の診断に必要です。バレット食道の多くの組織学的模倣物が知られている（すなわち、正常な粘膜下食道管の移行上皮に見られる杯細胞、小胞[胃]型ムチンが豊富で、真の杯細胞の酸性ムチンを模倣する「偽杯細胞」）。組織全体の複数レベルの検査による粘膜下腺および移行型上皮との関係の評価により、病理学者は粘膜下腺管の杯細胞と真のバレット食道（特殊な円柱化生）を確実に区別できる可能性があります。組織化学的染色アルシアンブルー pH 2.5 の使用も、真の腸粘液とその組織学的模倣物を区別するために一般的に使用されます。最近では、CDX-2 に対する抗体 (中腸および後腸由来に特異的) を用いた免疫組織化学分析も、真の腸型化生細胞を同定するために使用されています。タンパク質AGR2はバレット食道で増加しており、バレット上皮を正常な食道上皮から区別するためのバイオマーカーとして使用できます。バレット食道における腸上皮化生の存在は、異形成、そして最終的には腺癌への化生の進行のマーカーを表します。この因子は、p53、Her2、および p16 の 2 つの異なる免疫組織化学的発現と組み合わされて、おそらく次の 2 つの異なる遺伝経路を引き起こします。バレット食道領域の異形成。化生腸細胞も CK 7+/CK20- 陽性となる場合があります。

上皮異形成

バレット食道の最初の診断後、罹患者は年に一度のモニタリングを受け、がん進行のリスクが高いことを示す変化、つまり上皮異形成（または「上皮内腫瘍」）の発症を検出します。すべての化生病変のうち、約 8% は異形成に関連していました。特に、最近の研究では、異形成病変が主に食道の後壁に位置していることが示されました。異形成の評価には病理学者によってかなりのばらつきがあります。最近、消化器病学会と消化器病理学学会は、バレット病における高度異形成の診断は、患者の最終的な治療の前に、フェローシップで訓練を受けた少なくとも 2 人の消化器病理学者によって確認されるべきであると推奨しました。精度と再現性を高めるために、消化管上皮腫瘍の「ウィーン分類」（2000 年）としての国際分類システムに従うことも推奨されます。

処理

バレット食道の患者の多くには形成異常がありません。医学会は、患者がバレット食道を患っており、過去2回の内視鏡検査と生検検査で異形成がないことが確認された場合、その患者は3年以内に再度内視鏡検査を受けるべきではないと勧告している。バレット食道患者の内視鏡検査はしばしば推奨されますが、この実施を裏付ける直接的な証拠はほとんどありません。高度異形成の治療選択肢には、食道の外科的除去（食道切除術）、または内視鏡的粘膜切除術や切除術（破壊術）などの内視鏡的治療が含まれます。米国における悪性腫瘍のリスクは、5 年以上症状が続いている 50 歳以上の白人男性で最も高くなります。現在の推奨事項には、定期的な内視鏡検査と生検（異形成の変化を探す）が含まれます。医師は歴史的に注意して待つ姿勢をとってきましたが、新たに発表された研究はバレット食道への介入の検討を裏付けています。 1999 年にガンツ、スターン、ゼリクソンによって発明されたバルーンベースの高周波アブレーションは、バレット食道および異形成の治療のための新しい治療法であり、多数の臨床研究が発表されています。結果は、高周波アブレーションがバレット食道と異形成の完全な除去において90%以上の有効性を持ち、最長5年の耐久性と良好な安全性プロファイルを備えていることを示しています。プロトンポンプ阻害剤による食道がんの予防効果は証明されていません。重度の異形成にはレーザー治療が使用されますが、明らかな悪性腫瘍の場合は手術、放射線療法、または全身化学療法が必要な場合があります。さらに、最近の5年間のランダム化比較試験では、フォトフリンによる光線力学療法が、異形成成長領域の除去においてプロトンポンプ阻害剤単独の使用よりも統計的に効果的であることが実証されました。現在、どのバレット食道患者が食道がんを発症するかを判断する信頼できる方法はありませんが、最近の研究では、3 つの異なる遺伝子異常が検出されると、がん罹患後 6 年以内に食道がんを発症する可能性が最大 79% と関連していることがわかりました。内視鏡的粘膜切除術も管理技術として評価されました。さらに、ニッセン噴門形成術として知られる手術では、胃から食道への胃酸の逆流を軽減できます。さまざまな研究で、アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDS）がバレット食道患者の食道がんを予防することが示されています。しかし、これらの研究はいずれも、医療介入を評価するためのゴールドスタンダードとみなされているランダム化プラセボ対照試験ではありません。さらに、がん予防のための NSAID の最適用量はまだわかっていません。

予報

バレット食道は前がん性疾患です。その悪性後遺症である食道胃接合部腺癌の死亡率は 85% 以上です。バレット食道を持つ人々が食道腺癌を発症するリスクは、1000 人年あたり 6 ～ 7 人と推定されています。しかし、2011年に発表されたデンマークの患者11,028人を対象としたコホート研究では、発生率はわずか1000人年あたり1.2人であった（異形成患者では1000人年あたり5.1人、異形成のない患者では1000人年あたり1.0人）。バレット食道患者における食道腺癌の相対リスクは、一般集団と比較して約 10 です。食道がん患者のほとんどは生存期間が 1 年未満です。

疫学

米国では、白人男性の発生率は白人女性の8倍、アフリカ系アメリカ人男性の5倍です。全体として、バレット食道の男性と女性の比率は 10:1 です。いくつかの研究では、一般集団におけるバレット食道の有病率は、ヨーロッパの 2 か国 (イタリアとスウェーデン) では 1.3 ～ 1.6%、韓国では 3.6% と推定されています。

話

Barrett は 1950 年に円柱化生を初めて報告しました。胃食道逆流との関連性は 1953 年に証明されました。腺癌との関連性は 1975 年に確立されました。