| 嚥下障害に関する情報 | |
|---|---|
| 分類と外部リソース | |
| 対象分野 | 消化器科 |
| ICD-10 | R13 |
| ICD-9-CM | 438.82、787.2 |
| 病気データベース | 17942 |
| メドラインプラス | 003115 |
| 電子医学 | 午後/194 |
| 英国の患者 | 嚥下障害 |
| メッシュ | D003680 |
嚥下障害は、嚥下困難の症状を表す医学用語です。 ICD-10 では「症状と徴候」に分類されていますが、この用語は独立した状態として使用されることがあります。嚥下障害のある人は、自分が嚥下障害であることに気づいていないことがあります。これは、固体または液体の物質を口から胃まで通過させるのが困難であること、喉の感覚の欠如、または嚥下機構におけるその他のさまざまな欠陥を示す感覚である可能性があります。嚥下障害は、 嚥下痛と定義される嚥下痛や喉にしこりの感覚である球状症候群などの他の症状とは異なります。人は、嚥下痛を伴わない嚥下障害（痛みを伴わない機能不全）、嚥下困難を伴わない嚥下痛（機能不全を伴わない痛み）、あるいはその両方を併発することがあります。心因性嚥下障害は嚥下恐怖症として知られています。
兆候と症状
一部の患者は自分の嚥下障害についての認識が限られているため、症状がないからといって基礎疾患が除外されるわけではありません。嚥下障害が診断されず、または治療されない場合、患者は食物や液体が間違った方向から肺に入るために肺誤嚥とその後の誤嚥性肺炎のリスクが高くなります。 「無言の誤嚥」を示し、咳をしたり、誤嚥の兆候を表面に示さない人もいます。診断されていない嚥下障害は、脱水症、栄養失調、 腎不全を引き起こす可能性もあります。口腔咽頭嚥下障害の徴候と症状には、口の中で食べ物をコントロールすることが困難、口の中の食べ物や唾液をコントロールできない、嚥下困難、 咳、 窒息、頻繁な肺炎、原因不明の体重減少、嚥下後のゴロゴロまたは湿った声、鼻逆流および嚥下困難（嚥下障害）が含まれます。患者は嚥下困難を訴えます）。食べ物が引っかかる場所を尋ねると、患者は喉や首の部分を閉塞部位として指摘することがよくあります。障害物の実際の場所は、常に障害物が知覚されるレベル以下にあります。食道嚥下障害の最も一般的な症状は固形食品を飲み込むことができないことであり、患者はそれを胃に入る前または逆流する前に「引っかかる」または「滞留する」と表現します。嚥下痛や嚥下痛は癌を強く示唆する特徴的な症状ですが、癌に関係のない他の原因も数多くあります。 アカラシアは、液体を飲み込むことが固体を飲み込むよりも難しい傾向があるため、通常の嚥下障害のパターンの大きな例外です。アカラシアは、食道全体のアウエルバキウス神経叢（筋腸神経叢）の副交感神経節の特発性破壊を伴い、下部食道の機能的狭窄と全長に沿った蠕動不全を引き起こします。
合併症
嚥下障害の合併症には、誤嚥、肺炎、脱水症、体重減少などが含まれる場合があります。
分類
嚥下障害は主に以下のタイプに分類されます。
- 中咽頭嚥下障害
- 食道および閉塞性嚥下障害
- 神経筋症状複合体
- 機能性嚥下障害は、一部の患者では、嚥下障害の器質的な原因が見つからないという形で定義されます。
次の表に、嚥下障害の考えられる原因を示します。
| 位置 | 原因 |
|---|---|
| 口腔嚥下障害 | |
| 咽頭嚥下障害 |
|
| 食道嚥下障害 |
嚥下困難または嚥下不能は、アヘン剤および/またはオピオイドの使用によって引き起こされるか悪化する可能性があります。
診断アプローチ
嚥下障害を診断する際のゴールドスタンダードは、機器による評価を行うことです。これは、対象領域が目に見えず、嚥下障害を正確に認識できない場合や、問題の場所を正確に特定できない場合があるためです。口腔咽頭嚥下障害を診断するためのゴールドスタンダードの 1 つは、ビデオ透視嚥下検査 (VFSS/蛍光透視検査) としても知られる修正バリウム嚥下検査 (MBSS) です。これは、嚥下の構造と生理機能に関する客観的な情報を提供する、動作 X 線写真の側面および前後方向 (AP) ビューです。嚥下における口腔、咽頭、食道の段階が分析されます。評価される口腔段階の要素は、口唇閉鎖、食塊制御、舌運動の開始、咀嚼、食塊輸送、嚥下後の口腔残留物です。検査内容には、口蓋帆咽頭閉鎖、咽頭嚥下開始、喉頭挙上、舌骨前方運動、喉頭蓋内反、喉頭前庭閉鎖と反応時間、舌根後退、咽頭収縮またはストリップウェーブ、および嚥下後の咽頭残留物が含まれます。食道は、食物、体液、およびバリウム錠剤の除去と滞留について分析されます。貯留があれば、それが上部食道に流入するか、咽頭および気道に戻るかを判断するために監視されます。臨床医はさまざまな食品、液体、場合によってはバリウム錠剤を検査します。さまざまな粘度と量をテストすることが重要です。通常、検査は、薄い/普通の液体、やや濃い/蜜のような濃い液体、中程度の濃い/蜂蜜のような濃厚な液体、プリン/ピューレ、クラッカーまたはビスケット、混合粘稠度、および液体または液体と混合されたバリウム錠剤で構成されます。ピューレと一緒に（人の始め方に応じて）。臨床医は、飲み込むことが安全である (誤嚥がない) か、効率的である (残留物がない) かを判断します。目的は、その人が飲み込むのが難しい理由と、安全性と効率性を向上させるために何ができるかを知ることです。通常の液体は誤嚥を引き起こしやすい場合があり、臨床医はその人の特定の解剖学的構造や生理機能に応じて、誤嚥を防ぐためにさまざまな操作、姿勢、安全な嚥下戦略をテストすることがあります。液体ボーラスの安全性を潜在的に改善するための 1 つの方法は、ボーラスの粘稠度を変更することです (つまり、液体をわずかに濃い/蜜のように濃い液体、中程度に濃い/蜂蜜のような粘度の液体、または非常に濃い/ゼリー状の液体に濃くする)。飲み込んだ後の残留物が多い場合、それを減らす技術も試されています。代償戦略と嚥下リハビリテーション技術の詳細については、以下の「治療」セクションを参照してください。嚥下障害を診断するためのもう 1 つのゴールドスタンダードは、光ファイバー内視鏡による嚥下評価 (FEES) です。これには、同様の方法で食品と液体を検査し、嚥下障害が発生する理由とそれに対して何ができるかを調べるための戦略を実行することが含まれます。検査時間は放射線被曝によって制限されません。したがって、食事中、より自然な環境で個人を観察することができます。内視鏡は非常に細いため、鼻に麻酔をかけなくても通常は十分に耐えられます。バリウム嚥下検査/食道造影/上部消化管検査は、食道全体を最もよく評価できます。食道内腔を完全に拡張して評価するために、バリウムが大量に投与されます。この研究は、VFSS とは異なり、逆流をスクリーニングすることもできます。ゼンカー憩室は、VFSS および食道図で見ることができます。バリウムがバッグ内を満たしてあふれる可能性があり、飲み込んだ後に食べ物や液体が喉に逆流し、誤嚥の危険が生じます。アカラシアは、バリウム飲み込み/食道造影によって最もよく評価され、「ネズミの尾」とも呼ばれる、遠位食道の先細りの「鳥のくちばし」を示します。食道の狭窄では、液体バリウムが狭窄の上に残り、徐々に下に滴下することがあります。臨床医が狭窄または食道の運動障害を疑う場合、VFSS で狭窄が見られることがあります。医師は、クッキーやパンなどの固形食品を与えた後に食道をスキャンする場合があります。 VFSS は広範囲の固形食品を検査できる検査であるため、VFSS で食道をスキャンすると便利です。バリウム嚥下/食道造影では通常、バリウム液体とバリウム錠剤のみを検査します。
- 食道鏡検査と喉頭鏡検査では、内腔を直接視覚化できます。
- 胸部 X 線検査では、縦隔内の気液レベルを確認できます。ポット病と石灰化大動脈瘤は簡単に診断できます。
- 食道の運動性の検査は、アカラシアやびまん性食道けいれんの場合に役立ちます。
- 剥離細胞診は、食道鏡検査によって得られた食道洗浄液を使用して実行できます。悪性細胞を初期段階で検出できます。
- 超音波検査や CT は嚥下障害の原因を特定するのにはあまり役に立ちません。ただし、縦隔や大動脈瘤の腫瘤は検出できます。
- FEES (嚥下に対する光ファイバー内視鏡評価) は、通常、言語聴覚士または嚥下専門医によって行われ、場合によっては感覚評価も行われます。この手順では、患者は上記のようにさまざまな濃度の食事を摂ります。
- 嚥下音と振動は嚥下障害のスクリーニングに使用できる可能性がありますが、これらのアプローチはまだ研究の初期段階にあります。
鑑別診断
嚥下障害のすべての原因は鑑別診断とみなされます。一般的なものとしては次のようなものがあります。
- 食道閉鎖症
- パターソン・ケリー症候群
- ゼンカー憩室
- 食道静脈瘤
- 良性の重症度
- アカラシア
- 食道憩室
- 強皮症
- びまん性食道けいれん
- 多発性筋炎
- ネットとリング
- 食道がん
- 好酸球性食道炎
- 食道裂孔ヘルニア、特に食道傍タイプ
- 嚥下障害-ルソリア
- 胃食道逆流症
- パーキンソン病
- 多発性硬化症
食道嚥下障害は、ほとんどの場合、食道内または食道に隣接する疾患によって引き起こされますが、場合によっては、病変が喉や胃にある場合もあります。嚥下障害を引き起こす病的状態の多くでは、内腔が徐々に狭くなり、維持できなくなります。最初は繊維状固体のみが問題を引き起こしますが、後に問題はすべての固体に広がり、さらには液体にまで広がる可能性があります。嚥下が困難な患者は、濃厚な液体をうまく扱える場合には、濃厚な液体から恩恵を受ける可能性がありますが、これまでのところ、これらの濃厚な液体が有益であることを示す科学的研究はありません。嚥下障害は、 脳卒中や ALS などの自律神経系の病状の結果として、または電解質の不均衡の急速な医原性の矯正により現れることがあります。
治療法
嚥下障害の治療には、嚥下療法、食事の変更、栄養チューブ、特定の薬剤、手術など、さまざまな方法があります。嚥下障害の治療は専門家集団である学際的なチームによって主導されます。学際的なチームのメンバーには、嚥下障害を専門とする言語聴覚士（嚥下療法士）、一般開業医、消化器内科医、看護スタッフ、呼吸療法士、栄養士、作業療法士、理学療法士、薬剤師、放射線科医が含まれます。学際的なチームのメンバーの役割は、存在する嚥下障害の種類によって異なります。たとえば、嚥下療法士は口腔咽頭嚥下障害の患者の治療に直接関与し、消化器内科医は食道の疾患の治療に直接関与します。
治療戦略
治療戦略の実施は、学際的なチームによる徹底的な評価に基づく必要があります。治療戦略は患者ごとに異なり、それぞれの患者の特定のニーズを満たすように構築される必要があります。治療戦略は、診断、予後、代償戦略への反応、嚥下障害の重症度、認知状態、呼吸機能、介護者のサポート、患者の動機と関心など、さまざまな要因に基づいて選択されます。
経口栄養と非経口栄養
嚥下障害の治療中は、常に適切な栄養と水分補給を維持する必要があります。嚥下障害治療の全体的な目標は、患者の経口栄養を維持または再開することです。ただし、これは適切な栄養と水分補給、および安全な嚥下（食べ物を肺に吸い込まないこと）を確保しながら行う必要があります。経口栄養により食事が長くなり、嚥下時の労力が増加し、体重を維持するのに十分な食物が消費されない場合は、追加の非経口栄養法が必要になる場合があります。代償戦略を使用しているにもかかわらず、患者が食物や液体を肺に誤嚥し、そのため経口栄養が安全でない場合は、非経口栄養が必要になる場合があります。非経口栄養には、経鼻胃管、胃瘻造設、または空腸瘻造設など、口腔咽頭の嚥下機構をバイパスする方法による栄養が含まれます。
治療手順
代償療法 – 食物/液体の流れを変え、症状を取り除くように設計されたものであり、嚥下の生理機能を直接変えるものではありません。
- 姿勢テクニック
- 食品の粘稠度（栄養）の変化
- 料理の盛り付けの量と速度を変更する
- 口腔感覚を改善する技術
- 口腔内補綴物
治療処置は、嚥下の生理機能を変更および/または改善することを目的としています。
- 口腔および咽頭の可動性訓練
- 抵抗運動
- ボーラスコントロール演習
- 嚥下操作
- 声門上を飲み込む
- 超声門上嚥下
- 激しい嚥下
- メンデルゾーン法
患者は、安全で栄養的に適切な嚥下を達成するために、治療手順の組み合わせを必要とする場合があります。たとえば、姿勢戦略を嚥下操作と組み合わせて、患者が安全かつ効率的に嚥下できるようにすることができます。
疫学
嚥下障害は、先天異常、構造的損傷、疾患によりあらゆる年齢層に発生する可能性があります。嚥下障害は高齢者によく見られる症状であり、嚥下障害の発生率は高齢者、脳卒中を患った患者、急性期病院や慢性期治療施設に入院している患者で高くなります。嚥下障害はさまざまな原因で引き起こされる症状であり、通常は担当医師による慎重な病歴によって引き起こされる可能性があります。正式な中咽頭嚥下障害の評価は、言語聴覚士または作業療法士によって行われます。
語源
「嚥下障害」という言葉は、悪い、または無秩序を意味するギリシャ語のdysに由来し、語根のphag- は「食べる」を意味します。
- マーティン RJ (2004 年 9 月)。 「橋中央部および橋外髄鞘溶解症：浸透圧性脱髄症候群」。 J Neurol Neurosurg 精神医学。 75 補足 3:iii22-8。土井:10.1136/jnnp.2004.045906。 PMC 1765665。 PMID 15316041。
- マルティーノ R、フォーリー N、ボーガル S、ディアマント N、スピーチリー M、ティーセル R (2005)。 「脳卒中後の嚥下障害：発生率、診断、肺合併症」。脳卒中。 36 (12): 2756-63。土井：10.1161/01.STR.0000190056.76543.eb。 PMID 16269630。
- 「嚥下および食道括約筋圧力に対するオピオイドの影響」。臨床試験.gov 。米国国立医学図書館。 2018 年 3 月 23 日に取得。次の日付値を確認します: |accessdate= (ヘルプ)
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