脂肪肝

兆候と症状

合併症

NAFLD に関する最も一般的な懸念は、脂肪肝患者の 10% 未満で発生する NASH への進行（線維症の発症を伴う）です。 2010年以来、新しい研究により、NAFLD人口の半数以上で発生する代謝性併存疾患（糖尿病、メタボリックシンドローム）に対する大きな懸念が明らかになりました。 NAFLD の進行は非常に遅く、10 年以上にわたって進行することが多いため、この関連性を検出するのは難しい場合があります。肝硬変性アルコール性 FLD 患者のうち、肝細胞がんを発症する人は 10% 未満です。非アルコール性 FLD における肝臓がんの全体的な発生率はまだ定量化されていませんが、関連性は十分に確立されています。

原因

脂肪肝疾患(FL) はメタボリックシンドローム (糖尿病、高血圧、肥満、脂質異常症) と関連していることが多いですが、他の多くの原因のいずれかによる場合もあります: 代謝性アベータリポタンパク質血症、グリコーゲン貯蔵疾患、 ウェーバー・クリスチャン病、急性脂肪肝妊娠の病気、 リポジストロフィー栄養肥満、栄養失調、完全非経口栄養、重度の体重減少、再摂食症候群、空腸回腸バイパス、胃バイパス、細菌の異常増殖を伴う空腸憩室症 薬物と毒素 アミオダロン、メトトレキサート、ジルチアゼム、期限切れテトラサイクリン、高活性抗レトロウイルス療法、グルココルチコイド、タモキシフェン、環境肝毒（リン、キノコ中毒など） アルコール アルコール依存症は、肝臓でのアルコール代謝中にアルデヒドなどの有毒な代謝産物が生成されるため、脂肪肝疾患の原因の1つです。この現象は慢性アルコール依存症で最も頻繁に発生します。その他のセリアック病、炎症性腸疾患、 HIV 、C型肝炎（特に遺伝子型3）、 α-1アンチトリプシン欠損症

病理

脂肪の変化は、トリグリセリド (中性脂肪) の細胞質内蓄積を表します。最初、肝細胞は核の周囲に小さな脂肪液胞 (リポソーム) を示します (微小胞脂肪の変化)。この段階では、肝細胞は、中心に位置する核を置き換えないいくつかの脂肪滴で満たされています。後期では、液胞のサイズが増加し、核が細胞の周囲に押し出され、特徴的な印環の外観（大小胞性脂肪変化）が与えられます。これらの小胞は明確に境界が定められており、組織の処理中に脂肪が溶解するため、視覚的には「空」になっています。大きな空胞は合体して脂肪嚢胞を生成する可能性があり、これは不可逆的な病変です。大小胞性脂肪症は最も一般的な形態であり、通常はアルコール、糖尿病、肥満、コルチコステロイドと関連しています。妊娠性急性脂肪肝やライ症候群は、微小胞脂肪の変化によって引き起こされる重篤な肝疾患の例です。脂肪症の診断は、肝臓の脂肪が重量の 5 ～ 10 パーセントを超えた場合に行われます。脂肪酸代謝の欠陥は FLD の病因の原因であり、エネルギー消費とその燃焼の不均衡による脂質の貯蔵が原因である可能性があり、末梢インスリン抵抗性の結果として脂肪からの脂肪酸の輸送が増加する可能性があります。組織から肝臓へ。脂肪酸の酸化と合成に関与する酵素を制御する受容体分子（PPAR-α、PPAR-γ、SREBP1）の障害または阻害が、脂肪の蓄積に寄与しているようです。さらに、アルコール依存症はミトコンドリアやその他の細胞構造を損傷し、細胞のエネルギー機構をさらに損なうことが知られています。一方、非アルコール性 FLD は、肝細胞内の過剰な未代謝エネルギーとして始まる可能性があります。脂肪肝は、根本的な原因が軽減または除去されれば、ある程度は可逆的で非進行性であると考えられています。重度の脂肪肝疾患は炎症を伴うことがあり、これは脂肪性肝炎と呼ばれます。アルコール性脂肪性肝炎 (ASH) または非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) への進行は、原因の持続性または重症度によって異なります。病理学的病変は両方の疾患で類似しています。ただし、炎症反応の程度は大きく異なり、脂肪蓄積の程度と必ずしも相関するとは限りません。脂肪症（脂質貯留）と脂肪性肝炎の発症は、FLD 進行の一連の段階を表す可能性があります。広範囲の炎症と高度の脂肪変性を伴う肝疾患は、多くの場合、より重度の疾患に進行します。この段階では、さまざまな程度の肝細胞の膨張と壊死がしばしば見られます。肝細胞死と炎症反応は、肝線維化において中心的な役割を果たす肝星細胞の活性化を引き起こします。線維化の程度は大きく異なります。類洞周囲線維症は、特に成人で最も一般的であり、末端肝静脈周囲のゾーン 3 で優勢です。 肝硬変への進行は、脂肪の量や脂肪性肝炎の程度、その他のさまざまな感作因子によって影響を受ける可能性があります。アルコール性 FLD では、持続的なアルコール摂取に伴う肝硬変への移行は十分に記録されていますが、非アルコール性 FLD のプロセスはあまり明らかではありません。

診断

ほとんどの人は無症状であり、通常は肝機能検査の異常や無関係な病気で見つかった肝腫大により偶然発見されます。肝臓生化学の増加は、単純性脂肪症患者の 50% に見られます。血清アラニントランスアミナーゼレベルは、通常、非アルコール性変異体のアスパラギン酸トランスアミナーゼレベルよりも高く、アルコール性 FLD ではその逆です（AST:ALT が 2:1 以上）。画像検査は多くの場合、評価プロセス中に実行されます。超音波検査では、エコー源性が増加した「明るい」肝臓が示されます。医療画像は脂肪肝疾患の診断に役立ちます。脂肪肝は、コンピューター断層撮影 (CT) では脾臓より密度が低く、T1 強調磁気共鳴画像 (MRI) では脂肪が明るく見えます。しかし、単純な脂肪症と進行した NASH を区別できる医療画像はありません。重症度の評価が必要な場合は、肝生検による組織学的診断が求められます。

処理

脂肪肝疾患の治療はその原因によって異なりますが、一般に、根本的な原因の治療が早期に行われれば、脂肪肝の進行は逆転します。脂肪肝疾患の原因としては、過剰なアルコール摂取と脂質カロリーを多く含む食品の長期にわたる食事の 2 つが知られています。純粋な脂肪変性があり、炎症の兆候がない非アルコール性脂肪肝疾患の患者の場合、多くの場合、徐々に体重を減らすことが唯一の推奨事項です。より重篤な場合には、インスリン抵抗性や高脂血症を軽減する薬剤や、体重減少を誘発する薬剤が肝機能を改善することが示されています。現在、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の進行症例に利用できる治療法はありません。肥満手術は現在、脂肪肝疾患（FLD）単独の治療には推奨されていませんが、肥満の治療のためにこの手術を受けた人の90％以上でFLDと進行性脂肪性肝炎が改善する可能性があることが示されています。多くの食生活の変更が推奨されていますが、2017 年の時点では、その証拠はほとんど残っていません。長期にわたる完全非経口栄養による脂肪肝疾患では、コリンが症状を軽減することが示されています。これはメチオニン回路の欠損が原因である可能性があります。

疫学

一般人口における FLD の有病率は、国によって 10% ～ 24% の範囲です。しかし、過剰なアルコール摂取の証拠はないにもかかわらず、この状態は肥満者の最大 75% に観察され、そのうちの 35% が NAFLD に進行します。 FLD は、米国における肝機能検査異常の最も一般的な原因です。 「脂肪肝疾患はヨーロッパ人の33％、ヒスパニック系の45％、アフリカ系アメリカ人の24％に発生しています。