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肝臓がん

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分類

最も一般的な肝がんは、すべての原発性肝がんの約 75% を占め、肝細胞がん(HCC) (肝細胞がんとも呼ばれますが、腺腫は通常良性であるため、誤った呼び名です) です。 HCCは、肝細胞と呼ばれる肝細胞が悪性化して形成されるがんです。肝細胞によって形成される別の種類の癌は肝芽腫であり、これは特に未熟な肝細胞によって形成されます。これは主に小児で発生する稀な悪性腫瘍であり、すべての小児がんの約 1%、および 15 歳未満のすべての原発性肝がんの 79% の原因となっています。ほとんどの肝芽腫は右葉に発生します。肝臓がんは、胆管、血管、免疫細胞など肝臓内の他の構造からも発生することがあります。胆管癌（胆管癌および胆管細胞嚢胞腺癌）は、原発性肝臓癌の約 6% を占めます。 HCC と胆管細胞嚢胞腺癌の両方からなる HCC の変異型もあります。血管の腫瘍 (血管肉腫と血管内皮腫、胎児肉腫と線維肉腫) は、間葉と呼ばれる一種の結合組織から発生します。肝臓の筋肉から発生するがんには、平滑筋肉腫と横紋筋肉腫があります。その他の頻度の低い肝臓がんには、癌肉腫、奇形腫、卵黄嚢腫瘍、 カルチノイド腫瘍、リンパ腫などがあります。リンパ腫は通常、肝臓へのびまん性浸潤を伴いますが、まれに肝臓腫瘤を形成することもあります。肝臓で見つかるがんの多くは真の肝臓がんではなく、体の他の場所から肝臓に広がったがん（転移と呼ばれます）です。多くの場合、肝臓は代謝が活発で血液が豊富な臓器の多くに近く、血管やリンパ節（ 膵臓がん、胃がん、結腸がん、主に胃がんなどのカルチノイド腫瘍など）にも近いため、発生場所は消化管であることが多いです。付録）だけでなく、 乳がん、卵巣がん、肺がん、腎臓がん、腎臓がん、 前立腺がんも含まれます。

肝臓がん

兆候と症状

肝臓がんは多くの種類のがんの総称であるため、兆候や症状は存在するがんの種類によって異なります。胆管がんは、発汗、黄疸、腹痛、体重減少、肝臓肥大を伴います。肝細胞癌は、腹部腫瘤、腹痛、 嘔吐、 貧血、 腰痛、黄疸、そう痒症、体重減少、発熱を伴います。

原因

ウイルス感染症

C 型肝炎ウイルス (HCV) または B 型肝炎ウイルス (HBV) によるウイルス感染は現在、世界の肝臓がんの主な原因であり、肝細胞がん (HCC) の 80% を占めています。ウイルスは肝臓で大規模な炎症、線維症、そして最終的には肝硬変を引き起こすため、HCCを引き起こします。 HCCは通常、肝硬変後に発症し、肝硬変HCV感染者の年間発生率は1.7%です。 HBV に感染した人の約 5 ～ 10% が慢性キャリアとなり、これらの人々の約 30% が HCC につながる可能性のある慢性肝疾患を発症します。 HBV 感染は胆管癌にも関連しています。肝がんにおける HCV または HBV 以外のウイルスの役割はあまり明らかではありませんが、HBV と D 型肝炎ウイルスの同時感染が HCC のリスクを高める可能性があるという証拠はいくつかあります。 HCV および HBV 感染中に、肝細胞に多くの遺伝的およびエピジェネティックな変化が形成され、これは肝腫瘍の発生における重要な要因となります。ウイルスは、遺伝子のメチル化を変化させ、遺伝子発現に影響を与え、細胞のシグナル伝達経路を促進または抑制することにより、細胞の悪性変化を誘発します。このようにして、ウイルスは細胞がプログラムされた形態の細胞死 (アポトーシス) を起こすのを防ぎ、ウイルスの複製と存続を促進します。 HBV および HCV は、DNA 損傷とゲノム不安定性を引き起こすことによって悪性変化も誘発します。これは、活性酸素種の形成、DNA 修復酵素を妨害するタンパク質の発現によって起こり、HCV は変異酵素の活性化を引き起こします。

肝硬変

上記のウイルス関連肝硬変に加えて、肝硬変の他の原因も HCC を引き起こす可能性があります。アルコール摂取はHCCのリスクと相関しており、アルコール誘発性肝硬変患者のリスクははるかに高くなります。遺伝性ヘモクロマトーシスや原発性胆汁性肝硬変など、肝硬変を引き起こし、がんにつながることが知られている疾患がいくつかあります。

アフラトキシン

アフラトキシンへの曝露は HCC の発症につながる可能性があります。アフラトキシンは、真菌であるAspergillus flavus (名前はA. flavus 毒素に由来する) およびA. parasiticusによって生成される化学物質のグループです。真菌による食品の汚染は、肝臓にとって非常に有毒な化学物質の吸収につながります。毒素に汚染された一般的な食品には、穀物、ピーナッツ、その他の野菜が含まれます。食品汚染はアフリカ、東南アジア、中国で蔓延しています。 HBV 感染とアフラトキシン曝露の同時発生により、肝臓がんのリスクが、アフラトキシン曝露のない HBV 感染者のリスクの 3 倍以上に増加します。アフラトキシンががんを引き起こすメカニズムは、がん予防に必要な遺伝子 p53 の遺伝子変異によるものです。

成人におけるその他の原因

  • 高度異形成結節は肝臓の前がん病変です。 2 年以内に、これらの結節は癌になるリスクが 30 ～ 40% になります。
  • 肥満は脂肪性肝炎を引き起こす可能性があるため、重要な危険因子となっています。
  • 糖尿病は肝細胞癌のリスクを高めます。
  • 喫煙は、非喫煙者や元喫煙者と比較して、HCC のリスクを高めます。
  • 原発性硬化性胆管炎の患者の生涯における胆管がんのリスクは約 5 ～ 10% です。
  • 肝吸虫感染は胆管がんのリスクを高め、これがタイでこの種のがんの発生率が特に高い理由となっています。

    子供たち

    小児における肝臓がんのリスク増加は、ベックウィズ・ヴィーデマン症候群（肝芽腫に関連）、家族性腺腫性ポリポーシス（肝芽腫に関連）、低出生体重（肝芽腫に関連）、進行性家族性肝内胆汁うっ滞（HCCに関連）、および18 トリソミー (肝芽腫に関連)。

    診断

    原発性肝がんの診断を支援するために、多くの画像検査が使用されています。 HCC の場合、これらには超音波検査 (超音波)、コンピューター断層撮影 (CT)、および磁気共鳴画像法 (MRI) が含まれます。肝臓を超音波で画像化すると、2 cm を超える腫瘤は HCC である可能性が 95% 以上あります。ほとんどの胆管癌は肝臓の門部で発生し、多くの場合胆管閉塞として現れます。閉塞の原因が悪性であると疑われる場合は、内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査 (ERCP)、超音波検査、CT、MRI、磁気共鳴胆管膵管造影検査 (MRCP) が使用されます。腫瘍マーカーは、がん患者の血液中に時々検出される化学物質であり、肝臓がんの診断と進行の監視に役立ちます。血中の高レベルのアルファフェトプロテイン (AFP) は、HCC および肝内胆管癌の多くの症例で見られます。胆管癌は、一般的に使用される腫瘍マーカーである炭水化物抗原 19-9 (CA 19-9)、癌胎児性抗原 (CEA)、および癌抗原 125 (CA125) で検出できます。これらの腫瘍マーカーは原発性肝がんだけでなく、他の種類のがんや他の特定の疾患にも見られます。

    防止

    がんの予防は、一次予防、二次予防、三次予防に分けられます。一次予防は、肝がんの危険因子への曝露を先制的に減らします。最も効果的な肝がんの一次予防オプションの 1 つは、B 型肝炎に対するワクチン接種です。現在、C型肝炎ウイルスに対するワクチン接種は受けられません。他の形態の一次予防は、安全な注射の推進、献血製品のスクリーニング、無症状の高リスク個人のスクリーニングによって、これらのウイルスの感染を制限することを目的としています。アフラトキシンへの曝露は、カビを防ぐための収穫後の介入によって回避でき、西アフリカでは効果的であることが示されています。 アルコール乱用、肥満、糖尿病を減らすことは肝臓がんの発生率も減らすでしょう。ヘモクロマトーシスの栄養管理は鉄過剰のリスクを軽減し、ひいてはがんのリスクを軽減する可能性があります。二次予防には、発がんに関与する物質を治癒することと、それが不可能な場合に発がんを予防することの両方が含まれます。ウイルスに感染した人を治療する方法はありませんが、インターフェロンなどの抗ウイルス薬による治療により肝臓がんのリスクを軽減できます。クロロフィリンはアフラトキシンの影響を軽減する可能性があります。三次予防には、肝臓がんの再発を防ぐ治療が含まれます。これらには、化学療法薬や抗ウイルス薬の使用が含まれます。

    処理

    肝臓がん

    肝細胞がん

    このセクションは更新する必要があります。新しいイベントや新たに入手可能な情報を反映するには、この記事を更新してください。 (2017年6月)

    部分外科切除は、患者に十分な肝機能予備力がある場合、肝細胞癌 (HCC) の最適な治療法です。肝硬変（つまり、最適に機能していない）肝臓を切除すると、 肝不全などの合併症のリスクが増加する可能性があります。切除後の 5 年生存率はここ数十年で大幅に向上し、現在では 50% を超えることもあります。しかし、切除後の再発率は、元の腫瘍の広がりまたは新たな腫瘍の形成が原因で 70% を超える場合があります。肝臓移植は、この形態の治療が許容され、腫瘍が特定の基準（ミラノ基準など）を満たしている場合、HCC の場合にも考慮されることがあります。一般に、肝移植を検討されている患者は、複数の肝病変、重度の基礎肝機能障害、あるいはその両方を抱えています。がんは後期段階でしか発見されないことが多いため、手術や移植の対象となるのは HCC 患者の 30 ～ 40% 未満です。さらに、肝臓移植を待っている間に HCC が進行する可能性があり、厳格な基準により移植が妨げられる場合があります。経皮的アブレーションは、治癒をもたらすことができる唯一の非外科的治療法です。経皮的アブレーションにはさまざまな形式があり、化学物質（エタノールまたは酢酸）を肝臓に注入するか、高周波アブレーション、マイクロ波、レーザー、または凍結療法を使用して極端な温度を作り出すことで構成されます。このうち、高周波アブレーションは HCC において最も評判が高いものの 1 つですが、発熱/ヒートシンク効果により他の臓器や血管の近くの腫瘍を治療できないという限界があります。さらに、HCC における経皮的アブレーション処置の長期的な結果は十分に研究されていません。一般に、可能であれば手術が好ましい治療法です。全身化学療法薬は HCC では日常的に使用されませんが、局所化学療法は経動脈化学塞栓術と呼ばれる処置で使用できます。この手順では、ドキソルビシンやシスプラチンなどの細胞傷害性薬剤をリピオドールとともに投与し、肝臓に血液を供給する動脈をゼラチンスポンジまたは他の粒子で遮断します。ほとんどの全身薬は HCC の治療に効果がないため、肝がんの発症に関与する分子経路の研究により、細胞増殖と血球の成長を防ぐ標的治療薬であるソラフェニブが開発されました。ソラフェニブは、2007 年 11 月に進行性肝細胞癌の治療薬として FDA の承認を受けました。この薬は進行性肝細胞癌に延命効果をもたらします。肝臓は放射線に耐性がないため、HCC には放射線療法は一般的には使用されません。しかし、現代の技術を使えば、腫瘍を標的に放射線を照射し、肝臓の残りの部分への線量を最小限に抑えることが可能です。放射線療法と化学塞栓術、局所化学療法、全身化学療法、または標的療法による二重治療は、放射線療法単独よりも利点がある可能性があります。

    胆管がん

    胆管癌には切除が選択肢となりますが、診断時に切除可能な胆管癌症例は 30% 未満です。手術後の再発率は最大60％です。部分切除が選択肢にない場合は肝移植が使用される場合があり、場合によっては補助化学療法が有益な場合もあります。胆管癌の 60% は肺門周囲領域で発生しており、これらの切除不能な症例では光線力学療法を使用して生活の質と生存率を改善できます。光力学療法は、光活性化分子を使用して腫瘍を治療する新しい治療法です。これらの化合物はレーザー光によって腫瘍領域で活性化され、有毒な活性酸素種の放出を引き起こし、腫瘍細胞を死滅させます。ゲムシタビンやシスプラチンなどの全身化学療法は、切除不能な胆管癌の場合に使用されることがあります。高周波アブレーション、経動脈化学塞栓術、および内部放射線療法 (小線源療法) は、胆管癌の治療に有望です。放射線療法は、胆管癌の補助療法または緩和療法に使用できます。

    肝芽腫

    肝芽腫の治療には、外科的切除または肝移植による腫瘍の除去が使用される場合があります。場合によっては、手術によって治癒することもあります。化学療法は、手術や移植の前後に使用される場合があります。肝芽腫の全身治療には、シスプラチン、ビンクリスチン、シクロホスファミド、ドキソルビシンなどの化学療法が使用されます。これらの薬剤の中で、シスプラチンが最も効果的であると考えられます。

    疫学

    世界的には、肝臓がんは2010年には肺と胃に次ぐがんによる死亡原因の第3位であり[更新]、1990年の死亡者数は46万人だったのに対し、75万4,000人となっている。 2012年、肝臓がんは男性のがん診断の7%を占め、同年診断されたがんのうち5番目に多かった。これらの死亡のうち、340,000人はB型肝炎による二次的死亡、196,000人はC型肝炎による二次的死亡、そして150,000人はアルコールによる二次的死亡であった。肝がんの最も一般的な形態である HCC は、顕著な地理的分布を示します。中国は世界のHCC症例の50%を占めており、総症例の80%以上はB型肝炎ウイルスが原因でサハラ以南のアフリカまたは東アジアで発生しています。胆管がんは地理的にも顕著に分布しており、タイでは肝臓手術の影響で罹患率が世界で最も高い。

    イギリス

    肝臓がんは英国で 18 番目に多いがんであり (2011 年には英国で約 4,300 人が肝臓がんと診断されました)、がんによる死亡原因の 12 番目に多いものです (2012 年には約 4,500 人が肝臓がんにより死亡しました)。

    インド

    インドにおける肝細胞がんの年間新規症例数は、男性で10万人あたり約4.1人、女性で1.2人です。通常、40 歳から 70 歳の間で発生します。

    肝臓がん

    研究

    Hepcortespenlisimut-L は、現在 HCC に対する第 3 相臨床試験が行われている経口免疫療法です。

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