骨髄炎

兆候と症状

症状としては、特定の骨の痛みとその上に発赤、発熱、脱力感が含まれる場合があります。発症は突然起こることもあれば、徐々に起こることもあります。

原因

小児では通常、長骨が影響を受けます。成人では、脊椎と骨盤が最もよく影響を受けます。急性骨髄炎は、成長中の骨には豊富な血液が供給されるため、ほとんどの場合小児に発生します。成人が罹患する場合、衰弱、静脈内薬物乱用、感染性の根管治療を受けた歯、またはその他の疾患や薬物（免疫抑制療法など）による宿主抵抗力の低下が原因である可能性があります。骨髄炎は、肺結核患者の 1 ～ 3% にみられる二次的な合併症です。この場合、細菌は一般に循環系を介して骨に広がり、まず滑膜に感染し（酸素濃度が高いため）、その後隣接する骨に広がります。結核性骨髄炎では、主に長骨と椎骨が影響を受けます。黄色ブドウ球菌は、あらゆる形態の骨髄炎から最も一般的に分離される微生物です。血流性骨髄炎は小児で最も一般的で、症例のほぼ 90% は黄色ブドウ球菌によって引き起こされます。乳児では、黄色ブドウ球菌、B 群連鎖球菌 (最も一般的)、および大腸菌が一般的に分離されます。 1 歳から 16 歳までの小児では、黄色ブドウ球菌、化膿性連鎖球菌、インフルエンザ菌がよく見られます。静脈内薬物使用者や脾臓摘出患者を含む一部の部分集団では、腸内細菌を含むグラム陰性細菌が重要な病原体となっています。成人におけるこの病気の最も一般的な形態は、骨が局所感染にさらされる損傷によって引き起こされます。黄色ブドウ球菌は、骨髄炎で遭遇する最も一般的な微生物であり、関連する感染症の領域から播種されます。しかし、緑膿菌、大腸菌、霊菌などの嫌気性菌やグラム陰性菌にもよく遭遇します。混合感染は例外ではなく一般的です。全身性の真菌感染症も骨髄炎を引き起こす可能性があります。最も一般的な 2 つは、Blastomyces dermatitidisとCoccidioides immitisです。椎体の骨髄炎では、症例の約半数は黄色ブドウ球菌によるもので、残りの半数は結核（肺からの血行性拡散）によるものです。効果的な抗結核療法が導入される前は、脊椎の結核性骨髄炎が非常に一般的であったため、ポット病という特別な名前が付けられていました。バークホルデリア セパシア複合体は、静脈内薬物使用者の脊椎骨髄炎に関与していると考えられています。

病因

一般に、微生物は 3 つの基本的な方法のうち 1 つ以上によって骨に感染します。

• 血流経由(血行性) – 最も一般的な方法
• 近くの感染源からの感染（蜂窩織炎など）、または
• 関節置換術や骨折の内固定、歯への続発性根尖周囲歯周炎などの医原性原因を含む貫通性外傷。

血流を介して感染が発生した場合に通常影響を受ける領域は骨の骨幹端です。骨が感染すると、白血球が感染領域に入り、感染性微生物を飲み込もうとして、骨を溶解する酵素を放出します。膿は骨の血管に広がり、血管の流れを妨げ、セクストラと呼ばれる、衰弱した感染骨の領域が慢性感染の基礎を形成します。体は多くの場合、壊死領域に新しい骨を作成しようとします。結果として生じる新しい骨は、しばしば総苞と呼ばれます。組織学的検査では、これらの壊死骨領域は、急性骨髄炎と慢性骨髄炎を区別するための基礎となります。骨髄炎は、骨髄を含む骨のすべての（骨）成分が関与する感染プロセスです。慢性化すると骨硬化や変形を引き起こす可能性があります。慢性骨髄炎は、細胞内 (骨細胞内) 細菌の存在が原因である可能性があります。細菌が細胞内に入ると、そこから逃げて他の骨細胞に侵入する可能性があります。この時点で、細菌は一部の抗生物質に対して耐性を持つ可能性があります。これらの事実を総合すると、この病気の慢性化と撲滅の困難さが説明され、その結果、多額の費用と障害が発生し、場合によっては切断につながる可能性があります。骨髄炎における細菌の細胞内存在は、おそらく、骨髄炎の慢性化に寄与する未認識の要因です。乳児の場合、感染が関節に広がり、 関節炎を引き起こす可能性があります。骨膜が骨表面に緩く付着しているため、小児では大きな骨膜下膿瘍が形成されることがあります。血液供給の特殊性により、脛骨、大腿骨、上腕骨、椎骨、上顎および下顎体は特に骨髄炎になりやすいです。ただし、患部の外傷により、どの骨の膿瘍も顕著になる可能性があります。多くの感染症は、皮膚や粘膜に見られる常在菌叢のメンバーである黄色ブドウ球菌によって引き起こされます。鎌状赤血球貧血患者において最も一般的な病原体はサルモネラ菌であり、相対発生率は黄色ブドウ球菌の 2 倍以上です。

診断

骨髄炎の診断は複雑で、臨床的疑いと白血球数の増加や発熱などの間接的な検査マーカーの組み合わせに依存しますが、通常は画像技術による臨床的および検査的疑いの確認が必要です。 X 線と CT は最初の診断方法ですが、感度は低く、診断の特異性は中程度です。進行性骨髄炎による皮質破壊が示される場合もありますが、新たな診断や進行性の診断が見逃される可能性があります。確認は通常MRIによって行われます。浮腫の存在は、T2 配列上のシグナルの増加として診断されますが、隣接する蜂窩織炎に反応して浮腫が発生する可能性があるため、感度は高くなりますが、特異的ではありません。 T1 配列を観察することで骨髄および皮質の破壊を確認すると、特異性が大幅に向上します。ガドリニウムベースの造影剤を静脈内投与すると、特異性がさらに高まります。重度のシャルコー関節症などの特定の状況では、MRI を使用した診断は依然として困難です。また、鎌状赤血球症における骨梗塞と骨髄炎の区別にも限界があります。核医学スキャンは、効果的な磁気共鳴を制限または妨げる金属製ハードウェアを装着している患者にとって、MRI の補助として役立ちます。一般に、テクネチウム 99 ベースの 3 段階スキャンでは、3 段階すべてで取り込みの増加が示されています。ガリウム スキャンは骨髄炎に対して 100% の感度がありますが、特異的ではないため、金属製のプロテーゼを装着している患者には役立つ可能性があります。 WBC イメージングと骨髄検査を組み合わせると、骨髄炎の診断において 90% の精度が得られます。骨髄炎の診断は、硬化の輪を伴う溶解中心を示す X 線写真の結果に基づいて行われることがよくあります。特定の病原体を特定するには、骨生検材料の培養が必要です。針穿刺や表面綿棒などの代替採取方法は実行が簡単ですが、信頼できる結果は得られません。骨髄炎を合併することが多い要因には、骨折、 アミロイドーシス、 心内膜炎、敗血症などがあります。

分類

OM の定義は幅広く、さまざまな状態が含まれます。伝統的に、OM を恣意的に分類するために、感染の期間と膿の形成 (膿の形成) または硬化 (骨密度の増加) が存在するかどうかが使用されます。慢性 OM は、多くの場合、1 か月以上存在する OM として定義されます。実際には、明確なサブタイプはなく、炎症原因の種類と重症度、免疫系、局所的および全身的素因のバランスを反映する一連の病理学的特徴が存在します。

• 化膿性骨髄炎
  • 急性化膿性骨髄炎
  • 慢性化膿性骨髄炎
    • プライマリ (前のフェーズなし)
    • 二次性（急性期後）
• 非炎症性骨髄炎
  • びまん性硬化療法
  • 局所硬化療法（凝縮性骨炎）
  • 増殖性骨膜炎（骨化性骨膜炎、ガレ硬化性骨髄炎）
  • 骨放射線壊死

OM は、それが配置されているスケルトンの領域に応じてタイプすることもできます。たとえば、顎の骨髄炎は、長骨で発生する骨髄炎とはいくつかの点で異なります。別の考えられる症状は脊髄骨髄炎です。

処理

骨髄炎では、多くの場合、数週間または数か月にわたる長期にわたる抗生物質治療が必要になります。 PICC ラインまたは中心静脈カテーテルは、薬物の長期静脈内投与のために配置できます。重症の場合には、外科的デブリードマンや切断が必要になる場合もあります。第一選択の抗生物質の最初の選択は、患者の病歴と一般的な感染性微生物の地域差によって決まります。 42日間続く治療は多くの施設で実施されています。薬物を地域で継続的に入手できることは、予防および治療の結果を達成する上でより効果的であることが証明されています。慢性骨髄炎では、総苞を切開して顆粒を除去する観血手術が必要ですが、場合によっては軽度の手術が行われることもあります。高圧酸素療法は、難治性骨髄炎の治療の補助として有用であることが示されています。抗生物質が普及して使用されるようになる前は、クロバエの幼虫が意図的に傷口に侵入し、感染物質を食べて傷口を効果的に洗浄することがありました。 1875 年、アメリカの芸術家トーマス・イーキンスは、ジェファーソン医科大学での骨髄炎の外科手術を「グロス・クリニック」というタイトルの有名な油絵で描きました。生物活性ガラスが長期の骨感染症にも役立つ可能性があるという予備的な証拠があります。ただし、ランダム化比較試験によるサポートは 2015 年時点で利用できなくなりました。

話

この言葉は、ギリシャ語で骨を意味する ὀστέον osteon 、骨髄を意味する μυελό -myelo-、 炎症を意味する -ῖτις -itisから来ています。

化石記録

化石で見つかった骨髄炎の証拠は、古代の病気や傷害の専門家である古病理学者によって研究されています。大型肉食恐竜アロサウルス フラジリスの化石で報告されています。