ファロー四徴症

兆候と症状

ファロー四徴症では、心室中隔欠損（VSD）を介して左心室で酸素化された血液と脱酸素化された血液が混合し、肺動脈弁を通る血流の遮断により両心室から大動脈を通る混合血液が優先的に流れるため、血液酸素化が低下します。。これは右から左へのシャントと呼ばれます。主な症状は、出生時または生後1年以内にチアノーゼを伴うか伴わない血中酸素飽和度の低下です。赤ちゃんがチアノーゼでない場合は、「ピンクテット」と呼ばれることもあります。他の症状には、ほとんど目立たないものから非常に大きな音までの心雑音、摂食困難、体重増加の欠如、成長と身体的発育の遅れ、労作時呼吸困難、指や足の指を軽くたたく音、赤血球増加症などがあります。授乳中や泣いているときに赤ちゃんが青くなることがあります。

テトの呪文

ファロー四徴症の子供は「テト魔法」を発現する可能性があります。これらは、息切れ、チアノーゼ、落ち着きのなさ、意識喪失を特徴とする急性低酸素症の発作です。これは、酸素飽和度の低下や全身血管抵抗の低下を引き起こす何らかのイベントによって引き起こされる可能性があり、その結果、心室中隔欠損を通るシャントの増加につながります。テット発作は、チアノーゼの突然の顕著な増加とその後の失神を特徴とし、低酸素性脳損傷や死亡を引き起こす可能性があります。年長の子供たちはテト攻撃中にしゃがむことがよくあります。これにより全身の血管抵抗が増加し、シャントの一時的な逆転が可能になります。これにより、心臓の左側の圧力が上昇し、右から左へのシャントが減少し、それによって体循環に入る脱酸素血液の量が減少します。

原因

環境要因、遺伝的要因、あるいはそれらの組み合わせによって引き起こされると考えられています。これは、染色体 22 の欠失とディジョージ症候群に関連しています。特定の遺伝的関連性には以下が含まれます。

JAG1
NKX2-5
ZFPM2
VEGF

発生学の研究では、これは大動脈肺中隔の前方不整列の結果であり、VSD、肺動脈狭窄、上大動脈の臨床的組み合わせを引き起こすことが示されています。右心室肥大は、右心室流出路を通る血流に対する抵抗から徐々に発症します。

病態生理学

四奇形

「四徴症」とは 4 つの部分を指し、ここでは症候群の 4 つの兆候を意味します。これを、発達異常や先天奇形（ファロー四徴症を含む）を扱う医学分野である同様の名前の奇形学と混同しないでください。以下は、ファロー四徴症で同時に発生する 4 つの心臓奇形です。

状態	説明
肺漏斗狭窄症	右心室流出路の狭窄。肺弁（弁狭窄）または肺弁の直下（漏斗狭窄）で発生することがあります。肺漏斗狭窄は、心筋壁の過成長（中隔頭頂骨梁の肥大）によって引き起こされることが最も多いですが、大動脈の形成につながる事象も原因として疑われています。肺狭窄は奇形の主な原因であり、他の関連奇形は肺狭窄の代償機構として機能します。狭窄の程度は TOF 患者ごとに異なり、症状と重症度の主な決定要因となります。この奇形が肺下狭窄または肺下閉塞として説明されることはほとんどありません。
親大動脈	両心室接続のある大動脈弁。つまり、心室中隔欠損の上に位置し、右心室と左心室の両方に接続されています。大動脈が右心室に接続されている程度は、その「ブリッジング」の程度と呼ばれます。大動脈根は前方に、または中隔欠損を直接横切って移動している可能性がありますが、常に肺動脈根の右側に異常に位置しています。変位の程度は非常に多様で、弁の 5 ～ 95% が右心室に接続されています。
心室中隔欠損症 (VSD)	心臓の 2 つの下部の部屋 (心室) の間にある穴。欠損は心室中隔の最上面 (出口中隔) に集中しており、大部分の場合は単純で大きいです。場合によっては、中隔壁の肥厚（中隔肥厚）により欠損の端が狭くなることがあります。
右心室肥大	右心室は正常よりも筋肉が多く、胸部 X 線写真で見られるような特徴的なブーツ型 (クールアンサボ) の外観を引き起こします。外心室中隔の位置異常により、増加する右流出路の閉塞に対抗するために右心室壁のサイズが増加します。肥大の範囲は年齢とともに増加するため、この特徴は現在一般に二次異常とみなされています。

ファロー四徴症の人々の心臓には解剖学的違いがあります。主に、右心室流出路閉塞の程度は患者によって異なり、一般に臨床症状と病気の進行を決定します。これはおそらく、大動脈肺中隔の不均一な成長によるものと考えられます。大動脈は大きすぎるため「優勢」であり、肺動脈を「盗んで」おり、そのため肺動脈は狭くなっています。これにより、心室壁の閉鎖、つまり VSD が防止され、右側の圧力が増加するため、R 心室がその仕事に対処できるように大きくなります。

追加の異常

さらに、ファロー四徴症は、以下のような他の解剖学的異常とともに発生する可能性があります。

左肺動脈の狭窄、40%
肺二尖弁、60%
右側大動脈弓、25%
冠動脈異常、10%
卵円孔開存症または心房中隔欠損症。この場合、この症候群はファロー五徴症と呼ばれることもあります。
房室中隔欠損症
部分的または完全な異常な肺静脈還流
肋骨分岐と側弯症

肺閉鎖を伴うファロー四徴症（偽性動脈幹）は、右心室流出路の完全な閉塞（閉鎖）があり、その結果、胎児の発育中に肺幹が欠如する重篤な変異型です。これらの人では、血液は右心室から左心室に完全に短絡され、大動脈のみを通って送り出されます。肺は、全身動脈からの広範な側副動脈を介して、場合によっては動脈管を介して灌流されます。

診断

先天性心疾患は現在、心エコー検査を使用して診断されています。この検査は迅速かつ放射線を使用せず、非常に特異的であり、出生前に実施できます。より洗練された技術が利用可能になる前は、胸部 X 線が決定的な診断方法でした。ファロー四徴症のある心臓の異常な「クールアンサボ」様 (ブーツ様) の外観は、古典的に胸部 X 線写真で確認できますが、四徴症のあるほとんどの乳児にはこの所見が見られない場合があります。肺乏血症の結果として間質性肺マーキングが存在しないことは、肺野徴候と同様に、四徴症のもう 1 つの典型的な所見です。

処理

テトの呪文

Tet発作はプロプラノロールなどのベータ遮断薬で治療できますが、急性発作の場合は、換気ドライブを低下させるためのモルヒネまたは鼻腔内フェンタニルによる迅速な介入、全身の血管抵抗を増加させるためのフェニレフリンまたはノルアドレナリンなどの昇圧剤、および体積を拡大するためのIV輸液による迅速な介入が必要です。酸素 (100%) は強力な肺血管拡張剤および全身血管収縮剤であるため、発作の治療に効果的である可能性があります。これにより、VSD を通した右心室から左心室への脱酸素血液の分流が減少し、肺への血流が増加します。また、しゃがむことや膝胸の位置など、全身の血管抵抗を増加させ、全身循環への脱酸素血液の右から左への分流を減らす簡単な手順もあります。

緩和手術

この病気は当初、ジョンズ・ホプキンス大学の外科医アルフレッド・ブラロック、心臓専門医ヘレン・B・タウシッグ、研究室助手のヴィヴィアン・トーマスが鎖骨下動脈と肺動脈の間に側方末端吻合を形成する緩和外科手術を開発するまで、治療不可能と考えられていた。この最初の手術は映画「主が作ったもの」で描かれています。実際、アルフレッド・ブラロックにシャントが機能することを説得したのはヘレン・タウシッヒでした。これにより、心臓から体へ出た部分的に酸素を含んだ血液の多くが肺に向けられ、肺循環を通る血流が増加し、患者の症状が大幅に軽減されました。最初のブラロック・トーマス・タウシッヒ・シャント手術は、1944 年 11 月 29 日に生後 15 か月のアイリーン・サクソンに行われ、劇的な結果が得られました。ポッツシャントとウォーターストンクーリーシャントは、同じ目的で開発された他のシャント処置です。これらは現在では使用されていません。現在、Blalock-Thomas-Taussig シャントは、肺動脈閉鎖症 (偽性動脈幹) を伴う TOF などの重篤な変形例を除いて、TOF の乳児には通常行われません。

外科的修復全体

Blalock-Thomas-Taussig 手術は、もともとファロー四徴症に利用できる唯一の外科的治療法でしたが、緩和効果はありましたが、治癒効果はありませんでした。ファロー四徴症の最初の完全な修復は、1954 年にミネソタ大学の C. ウォルトンリレヘイ率いるチームによって 11 歳の少年に対して行われました。幼児の完全修復は1981年以来成功しており、死亡率が比較的低いことが研究で示されています。ファロー四徴症の完全修復は当初、高い死亡リスクと関連していましたが、このリスクは長年にわたって着実に減少しました。現在、手術は 1 歳以下の乳児に行われることが多く、周術期死亡率は 5% 未満です。開胸手術は、慎重な筋肉切除によって右心室流出路狭窄を解消し、ゴアテックスパッチまたはホモグラフトでVSDを修復するように設計されています。特定の心臓の解剖学的構造が必要な場合、追加の修復または再建手順が患者に実行される場合があります。

疫学

ファロー四徴症は出生100万人あたり約400回発生し、すべての先天性心臓異常の7～10％を占めます。

予報

ファロー四徴症は、治療せずに放置すると、肺幹の狭窄による抵抗の増加により急速に進行し、進行性の右心室肥大を引き起こします。これは心不全に進行し、右心室で始まり、多くの場合、左心不全および拡張型心筋症につながります。死亡率はファロー四徴症の重症度によって異なります。 TOF を治療せずに放置した場合、生後 1 年で 35% の死亡率が発生し、生後 3 年間で 50% の死亡率が発生します。 TOFを治療しないと、思春期の遅れなどの成長と発達の遅れも生じます。ファロー四徴症の外科的完全修復を受けた患者は、血行力学が改善されており、多くの場合、術後の運動不耐症はあるものの、良好から優れた心機能を持っています（ニューヨーク心臓協会クラスI-II）。手術の成功と長期的な結果は、患者の特定の解剖学的構造と、この種の修復における外科医のスキルと経験に大きく依存します。乳児期に完全に修復された人の90％は、後年に進行性の肺弁漏れを発症します。専門の成人先天性心疾患センターで経過観察を受けることが推奨されます。

注目すべき事例

ショーン・ホワイト、アメリカのプロスノーボーダー兼スケートボーダー
ボー・カッソン、オーストラリアのクリケット選手
デニス・マケルダニー、ニュージーランドの作家兼出版者
マックス・ペイジ、フォルクスワーゲンの「リトル・ダース・ベイダー」、2011年のスーパーボウルのコマーシャルに登場
ビリー・キンメル、トークショー司会者ジミー・キンメルの息子。ビリーの診断を受けて、キンメルは自身の番組「ジミー・キンメル・ライブ！」に出演することになった。医療へのアクセスについて話し合うため。

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