痔瘻

種類

瘻孔は、内括約筋と外括約筋との関係に応じて 5 つのタイプに分類されます。

• 括約筋外フィステルは、直腸または S 状結腸から始まり、肛門挙筋を通って下向きに進み、肛門周囲の皮膚に流れ込みます。このタイプは歯列（肛門腺のある場所）から生じたものではないことに注意してください。このタイプの原因は、直腸、骨盤、または挙上筋に起因する可能性があり、通常はクローン病や虫垂膿瘍や憩室膿瘍などの炎症過程に続発します。
• 括約筋上フィステルは内括約筋と外括約筋の間で始まり、上方に伸びて恥骨直腸筋を横切り、恥骨直腸筋と肛門挙筋の間を下降し、肛門から1インチ以上開きます。
• 経括約筋瘻は、内括約筋と外括約筋の間、または肛門の後ろから始まり、外括約筋を越えて外括約筋を横切り、肛門から1センチ以上開いています。これらは「U」字型で、いくつかの外部開口部を形成することができます。これは「馬蹄形瘻」と呼ばれることもあります。
• 括約筋間瘻は内括約筋と外括約筋の間で始まり、内括約筋を横切り、肛門のすぐ近くで開きます。
• 粘膜下瘻は粘膜下層の表面を通り、どちらの括約筋も交差しません。

兆候と症状

痔瘻は以下の症状を伴って発生する可能性があります。

• 皮膚浸軟
• 膿、漿液、および/または（まれに）糞便 – 血性または化膿性の可能性があります
• 肛門そう痒症 – かゆみ
• 感染の有無と重症度に応じて：

• 痛み
• 腫れ
• 優しさ
• 熱
• 不快な臭い

診断

診断は外来診察または麻酔下での検査（EUA – 麻酔下検査）によって行われます。 瘻孔は、瘻孔プローブ（細い器具）を使用して検査できます。このようにして、両方の開口部を見つけることができる可能性があります。検査は肛門鏡検査であってもよい。診断は、瘻孔造影、直腸鏡検査、および/またはS状結腸鏡検査によって裏付けられます。考えられる所見:

• 瘻孔の皮膚への開口部が観察できる
• 検査時にその部分に痛みを感じる場合があります
• 赤みが出る場合があります
• 硬結領域がフェルト状になる場合があります – 慢性感染による肥厚
• 解雇も見えてくる

痔瘻の分類

• 公園分類: これは 1976 年に Parks らによって開発されました。イギリスから実施されました。 MRI や肛門内超音波検査がなかった時代のことです。彼女は瘻孔を4つのグレードに分類した
• セント ジェームス大学病院分類: これは Morris らによって開発されました。 2000年に実施されました。この分類は MRI 研究に基づいているため、パーク分類よりも改良されました。彼女は瘻孔を 5 つの段階に分類しました。
• Garg 分類: これは 2017 年に Pankaj Garg によって行われました。この分類は、パークス大学病院およびセント ジェームス大学病院の分類よりも改良されています。この研究は、440 人の患者の MRI 研究と外科的所見に基づいています。彼女は瘻孔を 5 つのグレードに分類しました。この分類のグレードは、病気の重症度と非常によく相関しています。グレード I および II は単純な瘻孔であり、瘻孔切開術で治療できますが、グレード III ～ V は複雑な瘻孔であり、瘻孔切開術を行うべきではありません。これらは瘻孔の専門家によって治療される必要があります。 Park 病院および St. James University 病院の分類とは対照的に、Garg の分類とのこの相関関係は非常に正確です。したがって、この新しい分類は外科医と放射線科医の両方にとって役立ちます。

鑑別診断

感染した肛門周囲の「穴」または開口部が発生する可能性のあるその他の状態は、毛嚢胞/毛巣嚢胞です。

処理

痔瘻の治療はいくつかの段階から構成されます。 痔瘻の根治的治療は、痔瘻の再発を防ぐことを目的としています。治療は、瘻孔が位置する場所と、瘻孔が内外肛門括約筋のどの部分を通過しているかによって異なります。いくつかのオプションがあります。

• 何もする必要はありません。問題を防ぐために、排水セットを長期間設置しておくことができます。これは、たとえ瘻孔を完全に治すことができなかったとしても、最も安全な選択肢です。

• フィステルをアノに置く;-このオプションには、フィステルを分離する手術が含まれます。瘻孔が露出したら、傷が内側から外から確実に治癒するように、短期間毎日瘻孔を巻きます。このオプションは瘢痕を残し、括約筋に対する瘻孔の位置によっては失禁の問題を引き起こす可能性があります。このオプションは、内外肛門括約筋全体を横断する瘻孔には適していません。
• カット セットン –瘻孔が高い位置にあり、括約筋の重要な部分を通過している場合は、カット セットン (ラテン語の seta 、「剛毛」に由来) が使用されることがあります。細いチューブが瘻孔管に挿入され、端が体外で結ばれます。セットンは時間の経過とともに締め付けられ、徐々に括約筋を切断し、進行するにつれて治癒します。このオプションは瘢痕化を最小限に抑えますが、少数のケース、主に放屁で失禁を引き起こす可能性があります。瘻管が十分に深い位置に達したら、プロセスを加速するために露出させることも、瘻孔が完全に治癒するまでセットンを所定の位置に残しておくこともできます。これは古代エジプトの医師によって使用された伝統的な方法であり、馬の毛とリネンを使用したヒポクラテスによって正式に成文化されました。
• セットンステッチ –瘻孔にループを通す縫合糸で、瘻孔を開いた状態に保ち、膿を排出します。この状態のセットンを排水セットンと呼びます。ステッチは肛門直腸リングの近くに配置されます。これにより治癒が促進され、その後の手術が容易になります。
• 瘻孔切開 – 肛門直腸輪まで
• 人工肛門造設術 –治癒を可能にするため
• フィブリン接着剤注入は、近年研究され、さまざまな程度の成功を収めている方法です。生分解性接着剤が瘻孔に注入され、理論的には瘻孔が内側から外側に向かって閉じられ、自然に治癒するはずです。この方法は、成功すれば失禁のリスクを回避し、患者のストレスを最小限に抑えることができるため、おそらく他の方法の中で最も試みられています。
• 瘻孔の閉鎖中、瘻孔は小腸の粘膜下層から作られた器具で塞がれます。瘻孔の閉鎖は、肛門の内側から縫合糸で行われます。いくつかの情報源によると、この方法の成功率は最大 80% です。複数回の入院が必要となる段階的手術とは異なり、瘻孔閉塞処置に必要な入院期間は約 24 時間のみです。現在、米国では肛門直腸瘻の治療用に 2 種類の異なる痔瘻プラグが FDA によって承認されています。この治療法には腸失禁のリスクはありません。博士のそれでは。 Pankaj Garg が発表した系統的レビューによると、瘻孔プラグの成功率は 65 ～ 75% です。
• 直腸内前進皮弁は、瘻孔の内部開口部を特定し、その開口部の周囲で粘膜組織の皮弁を切断する手順です。フラップを持ち上げて瘻孔を露出させ、瘻孔を洗浄し、内部の開口部を縫い合わせて閉じます。内開口部が位置するフラップの端を切断した後、縫合された内開口部の上にフラップを引き下げて縫製する。外側の開口部はクリーニングされ、縫い付けられます。成功率にはばらつきがあり、高い再発率は、瘻孔を矯正するための以前の試みに直接関係しています。
• LIFT 技術は、肛門の瘻孔を治療するための括約筋間面を介した新しい修正アプローチであり、LIFT (括約筋間瘻管結紮) 手順として知られています。 LIFT 手順は、内部開口部の確実な閉鎖と、括約筋間アプローチによる感染した隠れ腺組織の除去に基づいています。この手順の重要な手順には、括約筋間溝の切開、括約筋間の確認、内部開口部近くの括約筋間の結紮と括約筋間の除去、残りの瘻管内のすべての肉芽組織の掻き取り、外側の欠損部の縫合が含まれます。括約筋。この手術法はタイの結腸直腸外科医アルン・ロジャナサクン氏によって開発された。この処置による予備治癒結果の最初の報告は、2007 年に 94% でした。括約筋間瘻管の追加結紮は、直腸内前進皮弁後の転帰を改善しなかった。
• 瘻孔クリップ閉鎖術 (OTSC 肛門科) は、内瘻孔の開口部をニチノール製の超弾性クリップ (OTSC) で閉じる最新の外科的開発です。手術中、瘻孔管は特殊な瘻孔ブラシで創面切除され、予め張力をかけたクリップ アプリケーターを使用してクリップが腋膜を越えて適用されます。この技術の手術原理は、超弾性クリップによる内瘻開口部の動的圧縮と永久閉鎖に基づいています。その結果、瘻管は、便や糞便微生物の継続的な供給によって開いた状態を維持するのではなく、乾燥して治癒します。この低侵襲性の括約筋温存技術は、ドイツの外科医リュディガー プロストによって開発され、臨床実装されました。クリップ閉鎖技術による初期の臨床データでは、未治療の瘻孔の成功率は 90%、再発性瘻孔の成功率は 70% であることが示されています。
• PERFACT 処置は、複雑かつ高度に複雑な肛門内瘻孔を治療するための武器に最近追加されたもう 1 つの方法です。 2 つの肛門括約筋 (内括約筋と外肛門括約筋) をまったく切断したり損傷したりしないため、最小限の切除手順で済みます。したがって、失禁のリスクは最小限です。 PERFACT 手順 (近位表面の焼灼、瘻孔管の定期的な排液、および管の掻爬) は 2 つのステップで構成されます。1 つは内部開口部およびその周囲の粘膜の表面焼灼で、すべての管を清潔に保ちます。原理は、内部開口部を肉芽組織で永久に閉じることです。これは、内部開口部およびその周囲の表面電気焼灼によって達成され、その後、二次的な目的による創傷治癒が可能になります。この処置の最初の結果は、複雑な痔瘻にとって非常に有望です (高度に複雑な痔瘻では 86.4%)。膿瘍を伴う痔瘻、挙上痔瘻、内部開口部が存在しない痔瘻にも有効です。

感染

瘻孔があるときに活動性の感染症を患っている人もいるため、最終的な治療法を決定する前にこれを明確にする必要があります。他の感染症と同様に抗生物質を使用できますが、感染症を治す最善の方法は、膿瘍の形成につながる瘻孔内の膿の蓄積を防ぐことです。それを実現できるのがセットンです。