| 黄疸 | |
|---|---|
| 同義語 | 黄疸 |
| 膵臓がんによる皮膚の黄疸 | |
| 発音 | |
| 対象分野 | 消化器内科、肝臓内科、一般外科 |
| 症状 | 皮膚や白目が黄色くなる、かゆみがある |
| 原因 | ビリルビン値が高い |
| 診断手順 | 血中ビリルビン、肝臓パネル |
| 鑑別診断 | カロテン血症、リファンピシン服用中 |
| 処理 | 根本的な原因に基づいて |
黄疸 (黄疸) は、黄疸としても知られ、高レベルのビリルビンによる皮膚と白目の黄色または緑色がかった色素沈着です。かゆみを伴うことが多いです。便の色が薄く、尿の色が濃い場合があります。乳児の黄疸は生後 1 週間以内に半数以上に発生しますが、乳児のビリルビン値が長期間にわたって非常に高い場合、核黄疸と呼ばれる一種の脳損傷が発生する可能性があります。黄疸の原因は、重篤でないものから致命的なものまで多岐にわたります。血液中のビリルビンレベルは通常 1.0 mg/dL (17 μmol/L) 未満で、2 ～ 3 mg/dL (34 ～ 51 μmol/L) を超えると黄疸が発生するのが一般的です。高ビリルビンは、非抱合型（間接）ビリルビンと抱合型（直接）ビリルビンの 2 つのタイプに分類されます。抱合型ビリルビンは、尿中のビリルビンを検出することで確認できます。黄疸ではないが皮膚が黄色くなるその他の症状には、特定の食品やリファンピシンなどの薬剤の大量摂取によるカロテン血症などがあります。高レベルの非抱合型ビリルビンは、赤血球の過剰な分解、大きな打撲傷、ギルバート症候群などの遺伝病、長期間の絶食、 新生児黄疸または甲状腺の問題が原因である可能性があります。高レベルの抱合型ビリルビンは、肝硬変や肝炎などの肝疾患、感染症、薬剤、胆管閉塞が原因である可能性があります。先進国では胆管の閉塞や薬物療法が原因であることが多いですが、発展途上国ではウイルス性肝炎、 レプトスピラ症、 住血吸虫症、 マラリアなどの感染症が原因であることが多くなっています。胆管の閉塞は、胆石、癌、または膵炎によって引き起こされる可能性があります。超音波などの医療画像は、胆管閉塞の検出に役立ちます。黄疸の治療は通常、根本的な原因によって決定されます。胆管に閉塞がある場合は、通常、手術が必要です。それ以外の場合は、治療は医学的です。医学的治療には、感染症の原因の治療や、その原因となっている可能性のある薬剤の中止などが含まれる場合があります。新生児の場合、ビリルビンが 4 ～ 21 mg/dL (68 ～ 360 μmol/L) を超える場合は、年齢と未熟児に応じて光線療法または交換輸血で治療できます。かゆみは、胆嚢排液またはウルソデオキシコール酸によって軽減できます。黄疸という言葉は、「黄色い病気」を意味するフランス語のjaunisseに由来します。
兆候と症状
黄疸の主な兆候は、目と皮膚の白い部分が黄色くなることです。尿の色が濃いです。血清ビリルビンの軽度の上昇は、強膜を検査することで最もよく検出されます。強膜は、エラスチン含有量が高いため、ビリルビンに対して特別な親和性を持っています。強膜性黄疸の存在は、少なくとも 3 mg/dL の血清ビリルビンを示します。目の結膜は、黄疸でビリルビンレベルが上昇すると、最初に色が変化する組織の 1 つです。これは強膜性黄疸と呼ばれることもあります。ただし、「黄疸」（胆汁色素で汚れている）になっているのは強膜そのものではなく、その上の結膜膜です。したがって、「白目」が黄色くなることは、より正確には結膜黄疸と呼ばれます。 「黄疸」という用語自体は、目の強膜で目立つ黄疸を指すために誤って使用されることがあります。ただし、より一般的で正しい意味は、黄疸と完全に同義です。
合併症
高ビリルビン血症、より具体的には非結合画分による高ビリルビン血症は、中枢神経系の灰白質にビリルビンを蓄積させ、不可逆的な神経損傷を引き起こす可能性があり、核黄疸と呼ばれる状態を引き起こします。曝露のレベルに応じて、影響は臨床的に知覚できないものから、死に至る重度の脳損傷まで多岐にわたります。新生児は特に高ビリルビン血症による神経損傷を受けやすいため、血清ビリルビン値の変化を注意深く監視する必要があります。
鑑別診断
病理学的過程により、代謝の正常な機能と先ほど説明したビリルビンの排泄が損なわれると、黄疸が発生する可能性があります。黄疸は、病理が生理学的メカニズムのどの部分に影響を与えるかに応じて、3 つのカテゴリーに分類されます。 3 つのカテゴリは次のとおりです。
| カテゴリ | 意味 |
|---|---|
| 前肝臓/溶血性 | 病状は肝臓の上流で発生します。 A. RB 細胞の内因性欠陥 B. RB 細胞以外の外因性の原因 |
| 肝臓/肝細胞 | 病状は肝臓内にあり、肝臓の実質細胞の疾患によって引き起こされます。 |
| 肝臓/胆汁うっ滞後 | 病状は、胆道の閉塞によって引き起こされる肝臓でのビリルビン結合後に局在化します。 |
肝臓前
肝前黄疸は、溶血（赤血球の破壊）速度の増加を引き起こす何らかの原因によって引き起こされます。非抱合ビリルビンは、赤血球のヘモグロビン内のヘム色素の分解によって形成されます。赤血球の分解が増加すると、血液中に存在する非抱合型ビリルビンの量が増加し、この非抱合型ビリルビンがさまざまな組織に沈着すると黄疸を引き起こす可能性があります。熱帯諸国では、重度のマラリアがこのように黄疸を引き起こす可能性があります。鎌状赤血球症、球状赤血球症、 サラセミア、ピルビン酸キナーゼ欠損症、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症などの特定の遺伝病は、赤血球溶解の増加を引き起こし、溶血性黄疸を引き起こす可能性があります。溶血性尿毒症症候群などの腎臓病により変色が起こることがよくあります。溶血性黄疸では、ビリルビンの産生の増加により、尿中のウロビリノーゲンの産生が増加します。非抱合型ビリルビンは水溶性ではないため、ビリルビンは通常尿中に検出されません。そのため、尿中にビリルビンが存在しない（非抱合型であるため）尿中ウロビリノーゲンの上昇が組み合わさった場合、溶血性黄疸が示唆されます。検査結果には次のものが含まれます。
- 尿: ビリルビンは存在せず、ウロビリノーゲン > 2 単位 (つまり、溶血性貧血はヘム代謝の増加を引き起こします。例外: 腸内細菌叢が発達していない乳児)。
- 血清: 非抱合型ビリルビンの増加。
- 核黄疸は、アルブミンによって運ばれない非抱合型ビリルビンの上昇に関連しています。新生児は血液脳関門の透過性が高まっているため、特にこの影響を受けやすくなります。
肝細胞
肝細胞性（肝臓）黄疸は、急性または慢性肝炎、肝毒性、 肝硬変、薬剤性肝炎、アルコール性肝疾患によって引き起こされる可能性があります。細胞壊死により、肝臓のビリルビンの代謝および排出能力が低下し、その結果、血液中に非抱合型ビリルビンが蓄積します。他の原因としては、胆汁中への抱合型ビリルビンの排泄が障害されるため、血漿抱合型ビリルビンの増加につながる原発性胆汁性肝硬変が挙げられます。血液中には異常に増加した量の抱合型ビリルビンと胆汁酸塩が含まれており、これらは尿中に排泄されます。新生児黄疸と呼ばれる新生児に発生する黄疸は、ビリルビンの結合と排泄のための肝臓の機構が生後約 2 週間まで完全に成熟しないため、新生児によく見られます。ラット熱（レプトスピラ症）も肝性黄疸を引き起こす可能性があります。肝性黄疸は必ず胆汁うっ滞を引き起こします。ギルバート症候群（人口の約 5% に発生し、軽度の黄疸を引き起こす可能性があるビリルビン代謝の遺伝性疾患）やクリグラー・ナジャール症候群のように、ビリルビン代謝の異常も黄疸の原因となりますが、I 型と II 型の検査結果は異なります。黄疸の原因について。
- 尿: 結合型ビリルビンが存在し、ウロビリルビン > 2 単位だが変動する (小児を除く)。核黄疸は、抱合型ビリルビンの上昇を伴わない症状です。
- 血漿タンパク質は特徴的な変化を示します。
- 血漿アルブミンレベルは低いですが、抗体の産生の増加により血漿グロブリンが増加します。
肝細胞を通じたビリルビン輸送は、細胞への非抱合型ビリルビンの取り込みと胆管への抱合型ビリルビンの輸送の間のどの時点でも損なわれる可能性があります。さらに、炎症による細胞の膨張と浮腫は、肝内胆管系の機械的閉塞を引き起こします。したがって、肝細胞性黄疸では、血液中の非抱合型ビリルビンと抱合型ビリルビンの両方の濃度が増加します。肝細胞疾患では、通常、ビリルビン代謝のすべての重要なステップ（ビリルビンの取り込み、抱合、排泄）に干渉が生じます。ただし、排泄は律速段階であり、通常は最も妨害されます。その結果、結合型高ビリルビン血症が優勢になります。結合していないビリルビンは依然として肝細胞に到達し、通常の方法で結合されます。この結合型ビリルビンは、おそらく閉塞した胆管を破裂させ、胆汁を肝臓から出るリンパ液に直接排出することによって、血液に戻されます。したがって、血漿中のビリルビンの大部分は非抱合型ビリルビンではなく抱合型ビリルビンとなり、腸に到達してウロビリノーゲンになることができなかったこの抱合型ビリルビンが尿の色を暗くします。
肝臓後
肝後黄疸は閉塞性黄疸とも呼ばれ、胆道系における抱合型ビリルビンを含む胆汁の流れの遮断によって引き起こされます。最も一般的な原因は、総胆管の胆石と膵臓の頭部の膵臓がんです。 「肝吸虫」として知られる寄生虫のグループも総胆管に生息し、閉塞性黄疸を引き起こす可能性があります。他の原因としては、総胆管の狭窄、胆道閉鎖症、胆管癌、膵炎、妊娠中の胆汁うっ滞、膵仮性嚢胞などがあります。閉塞性黄疸のまれな原因は、ミリッツィ症候群（胆嚢管または胆嚢頸部に胆石が閉じ込められ、それによって肥大した胆嚢が総胆管を圧迫すること）です。胆管が完全に閉塞すると、ビリルビンが腸に到達できず、腸内でビリルビンが微生物によってウロビリノーゲンに変換され、その後ウロビリノーゲンの一部が腸から全身に吸収されるため、尿中にウロビリノーゲンは検出されません。循環して尿中に排泄されます。この場合、尿中にウロビリノーゲンが存在せずに尿中にビリルビン（結合型）が存在することは、肝内または肝後における閉塞性黄疸を示唆します。正常な便の色は胆汁色素に由来するため、明るい色の便と暗い色の尿の存在は、閉塞性または肝臓後の原因を示唆しています。しかし、これらは多くの肝内疾患で発生する可能性があるため、黄疸の閉塞性原因と肝臓性黄疸の原因を区別するための信頼できる臨床的特徴ではありません。患者はまた、血清コレステロール値が上昇している可能性があり、胆汁酸塩などのかゆみを引き起こす胆汁液の直接的および間接的影響により、重度のかゆみまたは「かゆみ」を訴えることがよくあります。黄疸のさまざまな分類を単一の検査で区別できるものはありません。診断を下すには肝機能検査の組み合わせが不可欠です。
| 機能テスト | 前肝性黄疸 | 肝性黄疸 | 肝後黄疸 |
|---|---|---|---|
| 総ビリルビン | 正常/上昇 | 増加した | |
| 抱合型ビリルビン | 普通 | 増加した | |
| 非抱合型ビリルビン | 正常/上昇 | 増加した | 普通 |
| ウロビリノーゲン | 正常/上昇 | 減少 | 減少/陰性 |
| 尿の色 | 普通 | ダーク (ウロビリノーゲン + 抱合型ビリルビン) | ダーク（抱合型ビリルビン） |
| 便の色 | 普通 | やや青白い | 青白い |
| アルカリホスファターゼレベル | 普通 | 増加した | |
| アラニントランスフェラーゼおよびアスパラギン酸トランスフェラーゼのレベル | 増加した | ||
| 尿中の抱合型ビリルビン | 存在しません | 現在 | |
| 大きな脾臓 | 現在 | 現在 | 不在 |
新生児黄疸
新生児黄疸は通常無害です。この症状は生後 2 日前後の乳児に多く発生し、正常な出産の場合は 8 日目まで続き、早産の場合は 14 日目まで続きます。新生児黄疸の一般的な原因は、正常な生理的黄疸、栄養による黄疸です。遺伝性球状赤血球症、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症、ピルビン酸キナーゼ欠損症、血液型ABO/Rhの自己抗体、または乳児ピクノサイトーシスなどのサプリメントおよび溶血性疾患。血清ビリルビンは通常、介入を必要とせずに低レベルに低下します。ビリルビンが上昇すると、核黄疸と呼ばれる脳に損傷を与える状態が発生し、重大な障害を引き起こす可能性があります。人々が屋外で過ごす時間が減ったため、この症状は近年増加しています。胆汁ランプは早期治療によく使用され、小児に集中的な光線療法を施すことが多くなります。日光浴は効果的な治療法であり、ビタミン D の生成を促進する紫外線 B 照射の利点があります。ビリルビン数は排便や排尿によって低下するため、頻繁かつ効果的な授乳が特に重要です。
鑑別診断
強膜や口の中ではなく、特に手のひらや足の裏の皮膚が黄色くなるのは、無害な症状であるカロテン血症が原因です。
病態生理学
黄疸自体は病気ではなく、血液中のビリルビン代謝の正常な生理学的経路のある時点で発生する、潜在的な潜在的な病理学的プロセスのうちの 1 つの兆候です。赤血球が約 120 日の寿命を終えるか、損傷を受けると、その膜はもろくなり、破裂しやすくなります。各赤血球が細網内皮系を通過する際、細胞膜が破裂するほど脆弱であれば、細胞膜が破裂します。その後、ヘモグロビンを含む細胞内容物が血液中に放出されます。ヘモグロビンはマクロファージによって貪食され、ヘム部分とグロビン部分に分解されます。グロビン部分はタンパク質であり、アミノ酸に分解されるため、黄疸には何の影響も与えません。次に、ヘム分子で 2 つの反応が起こります。最初の酸化反応はミクロソーム酵素ヘムオキシゲナーゼによって触媒され、ビリベルジン (緑色色素)、鉄、一酸化炭素が生成されます。次のステップは、サイトゾル酵素ビリベルジン レダクターゼによってビリベルジンをビリルビンと呼ばれる黄色のテトラピロール色素に還元することです。このビリルビンは、「非結合」、「遊離」、または「間接」ビリルビンです。毎日、血液1kgあたり約4mgのビリルビンが生成されます。このビリルビンの大部分は、今説明したプロセスでの期限切れの赤血球からのヘムの分解に由来します。しかし、約20パーセントは、無効な赤血球生成や、筋肉ミオグロビンやシトクロムなどの他のヘム含有タンパク質の分解など、他のヘム源に由来しています。
肝臓のイベント
非抱合型ビリルビンは血流を介して肝臓に到達します。しかし、このビリルビンは不溶性であるため、血清アルブミンと結合して血液中を輸送されます。肝臓に到達すると、グルクロン酸と結合して（ビリルビンジグルクロニド、または単に「結合型ビリルビン」を形成する）、水溶性が高まります。この反応は酵素 UDP-グルクロニルトランスフェラーゼによって触媒されます。この結合型ビリルビンは、胆汁の一部として肝臓から胆管および胆嚢管に排泄されます。腸内細菌はビリルビンをウロビリノーゲンに変換します。ここから、ウロビリノーゲンは 2 つの経路を取ることができます。それはさらにステルコビリノーゲンに変換され、その後ステルコビリンに酸化されて便中に排泄されるか、腸細胞に吸収されて血液中腎臓に輸送され、酸化生成物ウロビリンとして尿中に排泄されます。ステルコビリンとウロビリンは、それぞれ便と尿の色の原因となる生成物です。
疫学
成人にどの程度一般的であるかは不明です。
診断アプローチ
黄疸に苦しむ患者のほとんどは、肝臓パネル異常のさまざまな予測可能なパターンを持っていますが、大きな違いはあります。典型的な肝臓パネルには、アミノトランスフェラーゼ (ALT、AST) やアルカリホスファターゼ (ALP) など、主に肝臓に由来する酵素の血中濃度が含まれます。ビリルビン（黄疸を引き起こす）;タンパク質レベル、特に総タンパク質とアルブミン。肝機能に関するその他の一次臨床検査には、ガンマ-グルタミルトランスペプチダーゼ (GGT) やプロトロンビン時間 (PT) などがあります。一部の骨疾患や心臓疾患は ALP やアミノトランスフェラーゼの増加を引き起こす可能性があるため、肝臓の問題を区別するための最初のステップは、肝臓特有の状態でのみ上昇する GGT レベルを比較することです。第 2 のステップは、黄疸の原因となる胆汁（胆汁うっ滞性）または肝臓関連（肝性）と検査結果の変化を区別することです。前者は通常、外科的反応を示し、後者は通常、医学的反応を示します。通常、ALP および GGT レベルは 1 つのパターンで増加しますが、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ (AST) とアラニン アミノトランスフェラーゼ (ALT) は別のパターンで増加します。 ALP (10-45 IU/L) および GGT (18-85) レベルが AST (12-38 IU/L) および ALT (10-45 IU/L) レベルとほぼ同じ割合で比例して増加する場合、これは、胆汁うっ滞の問題。一方、AST および ALT レベルの増加が ALP および GGT レベルの増加よりも大幅に高い場合は、肝臓に問題があることを示します。最後に、AST 値と ALT 値の比較は、黄疸の肝臓による原因を区別するのに役立つ可能性があります。通常、AST レベルは ALT レベルよりも高くなります。これは、肝炎（ウイルス性または肝毒性）を除くほとんどの肝疾患に当てはまります。アルコール性肝損傷により、ALT レベルがかなり正常になり、AST レベルが ALT レベルの 10 倍になることがあります。一方、ALT 値が AST 値よりも高い場合、これは肝炎の兆候です。 ALT および AST レベルは肝障害の程度とあまり相関しませんが、これらのレベルが非常に高いレベルから急激に低下する場合は重度の壊死を示している可能性があります。アルブミンレベルが低い場合は慢性疾患を示していますが、肝炎や胆汁うっ滞では正常です。肝臓パネルの検査結果は、多くの場合、純粋な数値ではなく、差異の大きさや比率に基づいて比較されます。 AST:ALT 比は、その状態がアルコール性肝損傷 (10 以上)、別の形態の肝損傷 (1 以上)、または肝炎 (1 未満) であるかを示す良い指標となります。ビリルビンレベルが正常の 10 倍を超える場合は、腫瘍性または肝内胆汁うっ滞を示している可能性があります。この値よりも低い値は、肝細胞の原因を示す可能性が高くなります。 AST レベルが 15 倍を超える場合は、急性肝細胞損傷を示す傾向があります。この値を下回る値は、閉塞的な原因を示す傾向があります。 ALP 濃度が正常の 5 倍を超える場合は閉塞を示し、濃度が正常の 10 倍を超える場合は、薬物（毒性）誘発性胆汁うっ滞性肝炎またはサイトメガロウイルスを示す可能性があります。どちらの疾患でも、ALT と AST が正常値の 20°を超える場合もあります。 GGT レベルが正常の 10 倍を超える場合は、通常、胆汁うっ滞を示します。 5〜10?-の値は、ウイルス性肝炎を示す可能性が高くなります。 5?-normal を下回る値は、薬物毒性を示す可能性が高くなります。急性肝炎では、ALT および AST レベルは通常、正常値の 20 ～ 30° (1000 以上) 増加し、数週間にわたって大幅に上昇したままになる場合があります。アセトアミノフェンの毒性により、ALT および AST 濃度が通常の 50 倍を超える可能性があります。
語源
黄疸は、黄色を意味するフランス語のジョーヌに由来します。黄疸の医学用語は黄疸です。黄疸はギリシャ語のίκτεροςに由来します。形容詞形、黄疸。
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