兆候と症状
貧血は多くの人では気づかれず、症状は軽い場合があります。症状は、根本的な原因または貧血自体に関連している可能性があります。貧血のある人は、ほとんどの場合、脱力感や疲労感、時には集中力の低下を訴えます。また、労作時に息切れを訴えることもあります。非常に重度の貧血では、体は心拍出量を増加させることで、血液が酸素を運ぶ能力の不足を補うことができます。患者は動悸、 狭心症（既存の心臓病がある場合）、脚の間欠的な跛行、 心不全の症状などを呈することがあります。検査すると、蒼白の兆候（皮膚、粘膜、結膜、爪床が青白くなる）が現れることがありますが、これは信頼できる兆候ではありません。コイロニキア（鉄欠乏症）、黄疸（溶血性貧血の場合、赤血球の異常な破壊によって貧血が生じる場合）、骨の変形（重度のサラセミア）、または脚の潰瘍（鎌状の場合）など、貧血の特定の原因の兆候が見られる場合があります。細胞貧血）。重度の貧血では、 頻脈（心拍が速い）、境界衝動、雑音、心室肥大（拡大）などの循環動態亢進の兆候が見られることがあります。心不全の兆候がある可能性があります。異食症は、アイスクリームなどの非食品の摂取だけでなく、紙、ワックス、草、さらには髪や土の摂取も鉄欠乏症の症状である可能性がありますが、ヘモグロビン値が正常な人によく発生します。慢性貧血は、乳児の神経発達障害や学齢期の子供の学力低下の直接の結果として、子供に行動上の問題を引き起こす可能性があります。レストレスレッグス症候群は、 鉄欠乏性貧血の人によく見られます。
原因
貧血の原因は、赤血球（RBC）産生の障害、赤血球の破壊の増加（溶血性貧血）、失血および体液過剰（ 血液量増加）に分類できます。これらの要因のいくつかが連携して、最終的に貧血を引き起こす可能性があります。実際、貧血の最も一般的な原因は失血ですが、これは通常、鉄欠乏によって引き起こされる相対的な赤血球産生障害が発生しない限り、持続的な症状を引き起こすことはありません。 （鉄欠乏性貧血を参照）
生産障害
- 幹細胞の増殖と分化の障害
- 純粋な赤血球無形成症
- 再生不良性貧血は、あらゆる種類の血球に影響を与えます。 ファンコニ貧血は、再生不良性貧血やその他のさまざまな異常を特徴とする遺伝性の疾患または欠陥です。
- エリスロポエチンの産生不足による腎不全による貧血
- 内分泌疾患による貧血
- 赤芽球の増殖と成熟の障害
- 赤血球産生障害のその他のメカニズム
- 骨髄性貧血または骨髄炎は、悪性腫瘍や肉芽腫などの他の物質による骨髄の置換によって生じる重度の貧血です。
- 骨髄異形成症候群
- 慢性炎症による貧血
破壊力の増加
赤血球破壊の増加を伴う貧血は、一般に溶血性貧血として分類されます。これらは通常、黄疸と乳酸デヒドロゲナーゼレベルの上昇を伴います。
- 内因性 (小体内) 異常は早期の破壊を引き起こします。発作性夜間ヘモグロビン尿症を除いて、これらはすべて遺伝性の遺伝性疾患です。
- 遺伝性球状赤血球症は、赤血球細胞膜に欠陥を生じ、赤血球が脾臓によって隔離され破壊される原因となる遺伝性欠陥です。
- 遺伝性楕円球症は、膜骨格のタンパク質のもう 1 つの欠陥です。
- アベータリポタンパク血症、膜脂質の欠陥を引き起こす
- 酵素欠乏症
- 解糖不全を引き起こすピルビン酸キナーゼおよびヘキソキナーゼの欠損
- グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損およびグルタチオンシンテターゼ欠損により酸化ストレスが増加する
- ヘモグロビン症
- 鎌状赤血球貧血
- 不安定なヘモグロビンを引き起こすヘモグロビン症
- 発作性夜間ヘモグロビン尿症
- 外因性（体外）異常
- 抗体媒介性
- 赤血球への機械的外傷
失血
- 臨床検査のための頻繁な採血と不十分な赤血球産生による未熟児貧血
- 急性失血を引き起こす外傷または手術
- 急性出血（静脈瘤病変、消化性潰瘍など）または慢性失血（ 血管異形成など）を引き起こす消化管の病変。
- 婦人科疾患（一般に慢性失血も引き起こす）
- 月経により、通常は子宮筋腫のある若い女性または年配の女性に起こります
- 鉤虫や鞭虫など、吸血する腸内線虫によって引き起こされる感染症。
貧血と虚血という言葉の語源はどちらも「血液欠乏」という基本的な考え方に関連していますが、現代の医学用語では貧血と虚血は同じものではありません。単独で使用される貧血という言葉は、血液が不足しすぎている（失血など）か、酸素を供給する能力が低下している（ヘモグロビンや赤血球の種類に関係なく）という広範囲にわたる血液の影響を暗示しています。対照的に、虚血という言葉は血液の欠乏（循環不良）のみを指します。したがって、体の一部の虚血は、その組織内で局所的な貧血効果を引き起こす可能性があります。
体液過負荷
体液過多（血液量過多）は、ヘモグロビン濃度の低下と明らかな貧血を引き起こします。
- 血液量増加の一般的な原因には、過剰なナトリウムまたは水分の摂取、ナトリウムまたは水分の貯留、および血管内空間への流体の移動が含まれます。
- 妊娠 6 週以降、ホルモンの変化により、血漿の増加により母親の血液量が増加します。
腸の炎症
特定の胃腸疾患は貧血を引き起こす可能性があります。関与するメカニズムは多因子であり、吸収不良に限定されませんが、主にヘプシジンの調節不全を引き起こし、循環への鉄のアクセスの低下を引き起こす慢性腸炎症に関連しています。
- ヘリコバクター・ピロリ感染。
- グルテン関連障害：未治療のセリアック病および非セリアックグルテン過敏症。胃腸症状やその他の症状がない場合、貧血はセリアック病の唯一の症状である可能性があります。
- 炎症性腸疾患。
診断
定義
貧血の定義は多数あります。レビューは比較と対照を提供します。厳密だが広義の定義は赤血球量の絶対的な減少ですが、より広義の定義は血液の酸素を運ぶ能力の低下です。操作上の定義は、全血ヘモグロビン濃度が年齢および性別固有の基準範囲の平均より 2 標準偏差を超えて低下することです。赤血球の質量を直接測定することは難しいため、間接的に値を推定するために、血液中のヘマトクリット (赤血球の量) またはヘモグロビン (Hb) が使用されることがよくあります。ヘモトクリット;ただし、濃度に依存するため、完全に正確というわけではありません。たとえば、妊娠中、女性の赤血球量は正常ですが、血液量の増加によりヘモグロビンとヘマトクリットが薄まり、減少します。別の例は、赤血球量が減少するが、体の他の領域からの体液が血管内空間に移動するまで、ヘモグロビンおよびヘマトクリット濃度が最初は正常のままである出血です。成人男性および成人非妊娠女性では、貧血は重症度に応じて軽度（110 g/L ～正常）、中等度（80 g/L ～ 110 g/L）、重度の貧血（80 g/L 未満）に分類されます。妊娠と子供では異なる値が使用されます。
のテスト
貧血は通常、全血球計算を使用して診断されます。自動カウンターは、赤血球数とヘモグロビンレベルを報告するだけでなく、貧血の原因を区別する上で重要なツールであるフローサイトメトリーを使用して赤血球サイズも測定します。染色された血液塗抹標本を顕微鏡で検査することも役立つ場合があり、自動分析が利用しにくい世界の地域では必要となる場合があります。最新のメーターでは、4 つのパラメーター (RBC 数、ヘモグロビン濃度、MCV、RDW) が測定され、他のパラメーター (ヘマトクリット、MCH、MCHC) を計算し、年齢および性別で調整した値と比較することができます。一部のカウンターは直接測定からヘマトクリットを推定します。
| 年齢または性別グループ | Hb閾値(g/dl) | Hb 閾値 (mmol/l) |
|---|---|---|
| 小児（0.5～5.0歳） | 11.0 | 6.8 |
| 子供（5～12歳） | 11.5 | 7.1 |
| ティーンエイジャー（12～15歳） | 12.0 | 7.4 |
| 女性、妊娠していない（15歳以上） | 12.0 | 7.4 |
| 女性、妊娠中 | 11.0 | 6.8 |
| 男性 (15 歳以上) | 13.0 | 8.1 |
網赤血球数と貧血に対する「動的」アプローチは、一部の自動カウンターが網赤血球数を組み込むことができるようになったことが一部の理由として、米国や他の一部の裕福な国の主要医療センターで以前よりも一般的になりました。網赤血球数は、骨髄内での新しい赤血球の生成の定量的尺度です。網赤血球産生指数は、貧血の程度と、それに応じて網赤血球数が増加した程度との関係を計算したものです。貧血の程度が深刻な場合、「正常な」網赤血球数であっても、実際には不十分な反応を反映している可能性があります。自動計数が不可能な場合は、血液膜の特殊染色後に手動で網赤血球計数を実行できます。手動検査では、顕微鏡下で検査することにより、若い赤血球の数と形態の微妙な変化によって骨髄活性を定性的に測定することもできます。新しく形成された赤血球は通常、古い赤血球よりわずかに大きく、多色症を示します。失血の原因が明らかな場合でも、赤血球生成の評価は、骨髄が失血を補うことができるかどうか、またその程度を推定するのに役立ちます。原因が明らかでない場合、臨床医はESR、フェリチン、血清鉄、トランスフェリン、赤血球葉酸濃度、血清ビタミンB12、ヘモグロビン電気泳動、腎機能検査（血清クレアチニンなど）などの他の検査を使用しますが、検査は臨床仮説によって異なります。調査中です。診断が依然として難しい場合は、骨髄検査により赤血球前駆細胞を直接検査することができますが、痛みを伴い侵襲的であるため、使用されることはほとんどなく、重篤な病状を検出または除外する必要がある場合にのみ使用されます。 。
赤血球の大きさ
形態学的アプローチでは、貧血は赤血球の大きさに応じて分類されます。これは自動的に、または末梢血塗抹標本の顕微鏡検査によって行われます。サイズは平均赤血球体積 (MCV) に反映されます。細胞が正常より小さい場合 (80 fl 未満)、それは小球性貧血と呼ばれます。正常なサイズ（80〜100 fl）の場合は、正常球性貧血によるもの。そして、それらが正常より大きい場合（100 fl以上）、貧血は大球性貧血として分類されます。このスキームにより、貧血の最も一般的な原因のいくつかがすぐに明らかになります。たとえば、小球性貧血は鉄欠乏の結果であることがよくあります。臨床精密検査では、MCV が最初に入手できる情報の 1 つとなるため、「動態」アプローチの方が哲学的に有用であると考える臨床医の間でも、形態学は依然として分類と診断の重要な要素です。 MCV の限界には、鉄欠乏症 (小赤血球症の原因) やビタミン B12 欠乏症 (大赤血球症の原因) など、根本的な原因が複数の要因の組み合わせによる場合が含まれ、最終的には正常球細胞が生じる可能性があります。
生産と破壊または損失
貧血に対する「動態」アプローチはおそらく、臨床的に最も適切な貧血の分類をもたらします。この分類は、さまざまな血液学的パラメーター、特に血液網状赤血球 (成熟赤血球の前駆体) の数の評価に依存します。これにより、RBC 産生の減少と RBC の破壊または損失の増加によって欠陥が分類されます。喪失または破壊の臨床兆候には、溶血の証拠を伴う異常な末梢血塗抹標本が含まれます。 LDH レベルの上昇は細胞の破壊を示します。または、グアヤック陽性便、X 線所見、または明らかな出血などの出血の臨床兆候。以下は、このアプローチの簡略図です。 *たとえば、鉄欠乏が重なった鎌状赤血球貧血。ビタミンB12と葉酸欠乏による慢性胃出血。複数の原因による貧血のその他のケース。
**反復網赤血球数による確認: 慢性疾患における骨髄不全または貧血では、低い網赤血球産生指数、正常な MCV、および溶血または損失の持続的な組み合わせが、重畳または関連する溶血または失血を伴って発生する可能性があります。以下は、MCV を開始点として使用して貧血を観察する方法の概略図です。
| 貧血 | |||||||||||||||||
| 網赤血球産生指数は、貧血に対する不十分な産生反応を示しています。 | 網赤血球産生指数は、赤血球産生に問題がない、貧血 =持続的な溶血または失血に対する適切な反応を示します。 | ||||||||||||||||
| 溶血または失血と一致する臨床所見はなく、純粋な生産障害です。 | 臨床所見および異常な MCV: 溶血または喪失および慢性的な生産不全*。 | 臨床所見および正常な MCV = 骨髄産生を補う十分な時間がない急性溶血または喪失**。 | |||||||||||||||
| 大球性貧血 (MCV>100) | 正常球性貧血(80 | 小球性貧血 (MCV<80) |
|
|||||||||||||||
| 貧血 | |||||||||||||||||
| 大球性貧血 (MCV>100) | 正常球性貧血 (MCV 80-100) | 小球性貧血 (MCV<80) | |||||||||||||||
| 網赤血球数が多い | 網赤血球数が少ない |
周辺スミアに見られる他の特徴は、より正確な診断のための貴重な手がかりを提供する可能性があります。たとえば、異常な白血球は骨髄に原因があることを示している可能性があります。
小球性
小球性貧血は主にヘモグロビン合成の失敗またはヘモグロビン不足の結果であり、さまざまな原因が考えられます。
- ヘム合成障害
- 鉄欠乏性貧血（小赤血球症が常に存在するとは限りません）
- 慢性疾患による貧血（より一般的には正常球性貧血と呼ばれます）
- グロビン合成欠陥
- アルファおよびベータサラセミア
- HbE症候群
- HbC症候群
- その他のさまざまな不安定ヘモグロビン疾患
- 鉄芽球性欠陥
- 遺伝性鉄芽球性貧血
- 鉛中毒を含む後天性鉄芽球性貧血
- 可逆性鉄芽球性貧血
鉄欠乏性貧血は貧血全体で最も一般的な形態であり、多くの原因があります。赤血球は、顕微鏡で観察すると、低色性 (通常よりも淡い) または小球性 (通常より小さい) に見えることがよくあります。
- 鉄欠乏性貧血は、体のニーズを満たす鉄の食事摂取または吸収が不十分であることが原因です。乳児、幼児、妊婦は平均以上のニーズを持っています。消化管の問題、頻繁な献血、または大量の月経出血による失血を補うために、鉄摂取量を増やすことも必要です。鉄はヘモグロビンの必須成分であり、鉄レベルが低いと赤血球へのヘモグロビンの取り込みが減少します。米国では、出産適齢期の女性の 12% が鉄欠乏しているのに対し、成人男性ではわずか 2% です。アフリカ系アメリカ人およびメキシコ系アメリカ人の女性では、発生率は最大 20% です。研究によると、貧血を伴わない鉄欠乏は、10代の少女の学力低下とIQの低下につながることが示されていますが、これは社会経済的要因によるものである可能性があります。鉄欠乏症は、世界中で最も一般的な欠乏症です。場合によっては、唇の角の部分（角）に異常なひび割れ（口角炎）が生じることがあります。
- 米国では、鉄欠乏症の最も一般的な原因は、通常は消化管からの出血または失血です。出血病変を発見するには、便潜血検査、上部内視鏡検査、下部内視鏡検査を行う必要があります。高齢の男性と女性は、結腸ポリープや結腸がんによる胃腸出血を起こす可能性が高くなります。
- 世界中で、鉄欠乏性貧血の最も一般的な原因は寄生虫の侵入（鉤虫、アメーバ症、 住血吸虫症、鞭虫）です。
メンツァー指数（平均細胞体積を赤血球数で割った値）は、小球性貧血が鉄欠乏またはサラセミアによるものであるかどうかを予測しますが、これは確認する必要があります。
大球性
- 大赤芽球性貧血は、大球性貧血の最も一般的な原因であり、ビタミン B12、葉酸、またはその両方の欠乏が原因です。葉酸またはビタミンB12の欠乏は、摂取不足または吸収不足が原因である可能性があります。通常、葉酸欠乏症は神経症状を引き起こしませんが、ビタミンB12欠乏症は神経症状を引き起こします。
- 悪性貧血は、食物からビタミンB12を吸収するために必要な内因子の欠乏によって引き起こされます。内因子欠乏症は、内因子を産生する壁細胞に対する自己免疫疾患（萎縮性胃炎）、または内因子自体に対する自己免疫疾患によって発生する可能性があり、ビタミン B12 の吸収低下につながります。
- 大球性貧血は、次のような胃の機能部分の切除によって引き起こされることもあります。 B. 胃バイパス手術中、ビタミン B12/葉酸の吸収が減少します。したがって、この処置の後は貧血に常に注意する必要があります。
- 甲状腺機能低下症
- アルコール依存症は一般に大赤血球症を引き起こしますが、特に貧血というわけではありません。他の種類の肝疾患も大赤血球症を引き起こす可能性があります。
- メトトレキサート、ジドブジンなどの薬物やその他の物質は、重金属などの DNA 複製を阻害する可能性があります。
大球性貧血はさらに「巨赤芽球性貧血」と「非巨赤芽球性大球性貧血」に分けられます。巨赤芽球性貧血の原因は主に、RNA 合成が保存された状態での DNA 合成の失敗であり、前駆細胞の細胞分裂の障害につながります。巨赤芽球性貧血は、多くの場合、好中球の過分化（6 ～ 10 葉）を伴います。非巨赤芽球性大球性貧血には、さまざまな病因（つまり、DNAグロビン合成が阻害されていないこと）があります。 B. アルコール依存症で発生します。貧血の非特異的症状に加えて、ビタミン B12 欠乏症の特有の特徴としては、末梢神経障害や脊髄の亜急性複合変性と、後部脊椎の病変による平衡障害が挙げられます。その他の特徴には、滑らかで赤い舌や舌炎などがあります。ビタミンB12欠乏性貧血の治療法は、ウィリアム・マーフィーによって最初に開発されました。彼は犬に血を流して貧血にしてから、さまざまな物質を与えて、何が犬の健康を回復させるかを調べました。彼は肝臓を大量に摂取すると病気が治るらしいことを発見した。その後、ジョージ・マイノットとジョージ・ウィップルは治癒物質の化学的分離に着手し、最終的に肝臓からビタミンB12を分離することに成功した。 3 人全員が 1934 年にノーベル医学賞を受賞しました。
正常球性
正球性貧血は、総ヘモグロビンレベルが低下しているが、赤血球のサイズ（平均赤血球体積）が正常のままである場合に発生します。原因には次のようなものがあります。
- 急性失血
- 慢性疾患における貧血
- 再生不良性貧血（骨髄不全）
- 溶血性貧血
二形性
末梢血塗抹標本上の二形性の外観は、通常、サイズとヘモグロビン含有量が異なる 2 つの赤血球集団が同時に存在する場合に発生します (この最後の特徴は、染色された末梢血塗抹標本上の赤血球の色に影響します)。たとえば、鉄欠乏症で最近輸血を受けた人は、小さくて青白く、鉄分が少ない赤血球 (RBC) を持ち、ドナーの赤血球は正常なサイズと色をしています。同様に、重度の葉酸欠乏症またはビタミンB12欠乏症で輸血された人には2つの細胞集団が存在しますが、この場合、患者の赤血球はドナーの赤血球よりも大きく、色が薄くなります。鉄芽球性貧血（ヘム合成の欠陥はアルコール依存症によって引き起こされることが多いですが、薬物/毒素、栄養不足、いくつかの後天性疾患やまれな先天性疾患によっても引き起こされる）を持つ人は、鉄芽球性貧血だけで二形性塗抹標本を有することがあります。赤血球分布幅（RDW）の増加には複数の病因の証拠が存在し、一般的な栄養性貧血でも赤血球サイズの範囲が正常より広いことが示唆されています。
ハインツ小体貧血
ハインツ小体は赤血球の細胞質内に形成され、顕微鏡下では小さな黒い点として見えます。動物のハインツ小体貧血にはさまざまな原因があります。これは、例えば猫や犬のパラセタモール（アセトアミノフェン）による薬物誘発性、またはさまざまな植物やその他の物質の摂取によって引き起こされる場合があります。
- タマネギやニンニクなどのネギ属の植物を生または調理したものを食べた猫や犬。
- 犬が亜鉛を摂取した後、たとえば 1982 年以降に鋳造された米国のペニーを食べた後。
- 乾燥した、またはしおれた赤いカエデの葉を食べる馬。
過貧血
高貧血は、ヘマトクリット値が 10% 未満である重度の貧血です。
不応性貧血
治療に反応しない貧血である難治性貧血は、骨髄異形成症候群に続発することがよくあります。鉄欠乏性貧血は、鉄の吸収を妨げたり、潜血を引き起こしたりする胃腸疾患の臨床症状として、難治性の場合もあります。
治療法
貧血の治療法は、原因と状態の重症度によって異なります。経口投与（葉酸またはビタミンB12）または筋肉内投与（ビタミンB12）されるビタミン製剤は、特定の欠乏症の症状を置き換えます。
口腔鉄
食事による鉄欠乏症は発展途上国で蔓延しています。ほとんどの発展途上国では、推定で出産適齢期の子供と女性の 3 分の 2 が鉄欠乏症に苦しんでいます。不足;そのうちの 3 分の 1 は、より重篤な病気である貧血を患っています。食事上の理由による鉄欠乏症は、男性や閉経後の女性ではまれです。鉄欠乏症の診断には、潰瘍や結腸がんによる胃腸出血など、考えられる鉄欠乏の原因を探す必要があります。軽度から中等度の鉄欠乏性貧血は、硫酸第一鉄、フマル酸第一鉄、またはグルコン酸第一鉄による経口鉄補給によって治療されます。鉄サプリメントを摂取すると、胃のむかつきや便の黒ずみがよく見られます。胃のむかつきは、食事と一緒に鉄分を摂取すると軽減できます。ただし、これにより鉄の吸収量が減少します。ビタミンCは体の鉄吸収能力をサポートするため、オレンジジュースと一緒に鉄サプリメントを経口摂取すると効果的です。化学療法または腎臓病に関連する慢性疾患による貧血の場合、赤血球の産生を刺激するために組換えエリスロポエチンまたはエポエチン アルファを処方する臨床医もいます。鉄欠乏と炎症も同時に起こっているため、非経口鉄剤の併用が推奨されます。
鉄注射
経口鉄剤が無効であることが証明されている場合、遅すぎる場合（手術前など）、または吸収が損なわれている場合（炎症など）、非経口鉄剤が使用されることがあります。体は毎日胃腸管から最大 6 mg の鉄を吸収できます。多くの場合、患者は 1,000 mg 以上の鉄が欠乏しており、数か月かけて鉄を補充する必要があります。これは、赤血球生成速度の増加に十分な鉄を確保するためにエリスロポエチンと同時に投与できます。
輸血
症状のない人の輸血は、ヘモグロビン値が 60 ～ 80g/L (6 ～ 8g/dL) 未満の場合にのみ推奨されます。冠状動脈疾患を患っており、出血が活発ではない人の場合、ヘモグロビン値が 70 ～ 80 g/L (7 ～ 8 g/dL) 未満の場合にのみ輸血が推奨されます。早期に輸血しても生存の可能性は向上しません。それ以外の場合、輸血は心血管が不安定な場合にのみ行う必要があります。
赤血球生成刺激剤
赤血球生成刺激剤（ESA）を投与する目的は、輸血を最小限に抑え、個人のニーズを満たすためにヘモグロビンを最低レベルに維持することです。軽度または中等度の貧血には使用しないでください。ヘモグロビン値が 10 g/dL 未満であるか、貧血の症状がある場合を除き、慢性腎臓病のある人には推奨されません。非経口鉄剤と一緒に服用する必要があります。
高圧酸素
異常失血 (貧血) の治療は、高気圧酸素 (HBO) の適応として海中高圧医学協会によって認められています。 HBO の使用は、医学的または宗教的な理由で輸血を受けることができない患者の組織酸素化が不十分な場合に適応となります。 HBOT は、血液製剤に対する不耐症のリスクや感染症の懸念がある場合に、医学的理由で使用できます。一部の宗教 (エホバの証人など) では、HBO 方式の使用が必要です。重度の貧血に対するHBOTの使用に関する2005年のレビューでは、すべての出版物が肯定的な結果を報告していることがわかりました。
疫学
世界中の人口の 8.8% に相当する約 6 億 1,000 万人が中等度の鉄欠乏性貧血に罹患しています。男性 (7.8 %) よりも女性 (9.9 %) でやや頻繁に発生します。さらに 3 億 7,500 万人が軽度の鉄欠乏性貧血に苦しんでいます。
話
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