バッド・キアリ症候群

兆候と症状

急性症候群は、急速に進行する重度の上腹部痛、皮膚と白目の黄色化、肝臓肥大、脾臓の肥大、腹腔内の体液の蓄積、肝酵素の上昇、そして最終的には脳症を引き起こします。劇症症候群は、早期に脳症と腹水を伴います。肝細胞死および重度の乳酸アシドーシスが存在する場合もあります。尾状葉の肥大がしばしば見られます。患者の大部分は、よりゆっくりと発症するバッド・キアリ症候群を患っています。これは痛みを伴わない場合があります。静脈側副路系が閉塞部の周囲に形成される場合があり、画像上では「蜘蛛の巣」のように見える場合があります。患者は肝硬変に進行し、肝不全の兆候を示す可能性があります。一方で、無症状の無症状の形態が偶然発見されたとしても、心配する必要はないかもしれません。

原因

80％以上の患者で原因が見つかります。

• 原発性バッド・キアリ症候群(75%): 肝静脈血栓症
  • 肝静脈血栓症は、頻度の高い順に以下と関連しています。

1. 真性赤血球増加症
2. 妊娠
3. 出産後の状態
4. 経口避妊薬の使用
5. 発作性夜間ヘモグロビン尿症
6. 肝細胞がん
7. 狼瘡抗凝固薬

• 続発性バッド・キアリ症候群(25%): 外部構造 (腫瘍など) による肝静脈の圧迫

バッド・キアリ症候群は、 結核、先天性静脈網、および場合によっては下大静脈の大動脈狭窄でも見られます。患者が血栓症になりやすいことがよく知られていますが、バッド・キアリ症候群がそのような傾向の最初の症状である場合もあります。遺伝的傾向の例には、 プロテイン C 欠損、 プロテイン S 欠損、第 V 因子ライデン変異、遺伝性アンチトロンビン欠損、プロトロンビン変異 G20210A などがあります。重要な非遺伝的危険因子は、エストロゲンを含む（併用型）ホルモン避妊法の使用です。他の危険因子としては、 抗リン脂質症候群、 アスペルギルス症、 ベーチェット病、ダカルバジン、妊娠、外傷などが挙げられます。多くの患者は、真性赤血球増加症（赤血球の骨髄増殖性疾患）の合併症としてバッド・キアリ症候群を患っています。発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）に苦しむ患者は、他の形態の血栓形成傾向よりもバッド・キアリ症候群のリスクが特に高いようです。最大39％が静脈血栓症を発症し、12％がバッド・キアリ症候群を発症する可能性があります。関連する症状として静脈閉塞症があり、これは骨髄移植患者に投薬の合併症として発生します。そのメカニズムは似ていますが、バッド・キアリ症候群の一種とはみなされません。静脈閉塞症のその他の毒性原因には、ルリヂサ、ボーンセット、フキタンポポ、トゥサンチー、コンフリー、ヘリオトロープ (ヒマワリの種)、ゴルドロボ、ジャーマンダー、チャパラルなどのピロリジジン アルカロイドの植物源が含まれます。

病態生理学

肝臓の静脈血管系の閉塞は、細静脈から右心房まで、バッド・キアリ症候群と呼ばれます。これにより、血流が停滞すると門脈と肝洞の圧力が上昇します。門脈圧の上昇により、腹部に腹水が形成され、食道、胃、直腸の静脈瘤を引き起こす代替静脈を通る側副静脈の流れを伴う血管液の濾過が増加します。この閉塞はまた、 虚血による小葉中心壊死および末梢葉脂肪の変化を引き起こす。この状態が慢性的に続くと、いわゆるナツメグ肝が発症します。おそらく体が「充填不足」状態を感知し、その結果、レニン-アンジオテンシン経路が活性化され、過剰なナトリウム貯留が発生するため、 腎不全が発生する可能性があります。

診断

バッド・キアリ症候群が疑われる場合は、肝酵素レベルおよび他の臓器マーカー（クレアチニン、尿素、電解質、LDH）の測定が行われます。バッド・キアリ症候群は、腹部超音波検査と逆行性血管造影を使用して診断されるのが最も一般的です。超音波検査では、肝静脈の閉塞、血栓症または狭窄、クモの巣血管、大きな付属血管、または正常な静脈に取って代わる高エコーコードが示される場合があります。コンピュータ断層撮影 (CT) または磁気共鳴画像法 (MRI) が使用されることもありますが、これらの方法は一般にそれほど感度が高くありません。肝生検は非特異的ですが、バッド・キアリ症候群と、 ガラクトース血症やライ症候群などの肝腫大や腹水の他の原因とを区別するために必要な場合があります。

処理

少数の患者は、ナトリウム制限、腹水を制御するための利尿薬、ヘパリンやワルファリンなどの抗凝固薬、および一般的な対症療法によって医学的に管理できます。大多数の患者にはさらなる介入が必要です。軽症型のバッドキアリは、閉塞または肝臓自体の周囲の血流の方向を変える外科的シャントで治療できます。最良の結果を得るには、診断後早期にシャントを設置する必要があります。 TIPS は外科用シャントに似ています。同じ目標を達成しますが、手術関連の死亡率が低いことが、シャントの人気の高まりにつながった要因です。すべての肝静脈が遮断された場合、DIPS (直接肝内門脈大静脈シャント) と呼ばれる手順で、下大静脈の肝内部分を介して門脈にアクセスできます。狭窄または大静脈閉塞のある患者は、血管形成術の恩恵を受ける可能性があります。閉塞した静脈へのウロキナーゼと組織プラスミノーゲン活性化因子の直接注入による血栓溶解の限定的な研究では、バッド・キアリ症候群の治療において中程度の成功が示されています。ただし、それは日常的に試みられるものではありません。肝移植はバッド・キアリ症候群の効果的な治療法です。通常、劇症肝不全、シャント不全、または余命が1年に短縮される肝硬変の進行を患う患者に予約されています。移植後の長期生存率は 69 ～ 87% です。移植の最も一般的な合併症には、拒絶反応、動脈または静脈の血栓症、および抗凝固療法による出血が含まれます。最大 10% の患者が移植後にバッド・キアリ症候群の再発を経験する可能性があります。

予報

いくつかの研究で、バッド・キアリ症候群患者の生存予測が試みられています。一般に、バッド・キアリ患者のほぼ 2/3 は 10 年後も生存しています。重要な陰性予後指標は、腹水、脳症、Child-Pugh スコアの増加、プロトロンビン時間の増加、およびさまざまな物質 (ナトリウム、クレアチニン、アルブミン、およびビリルビン) の血清レベルの変化です。生存率は、バッド・キアリ症候群の根本的な原因にも大きく依存します。たとえば、骨髄増殖性疾患を基礎疾患に持つ患者は、バッド・キアリ症候群とは関係なく、急性白血病に進行する可能性があります。

同名者

英国の医師ジョージ・バッドとオーストリアの病理学者ハンス・キアリにちなんで命名されました。