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ベーチェット病

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兆候と症状

皮膚と粘膜

ベーチェット病患者のほぼ全員が、何らかの形で痛みを伴う口内炎を経験します。これはアフタ性潰瘍または非瘢痕性口腔病変の一種です。口腔病変は炎症性腸疾患で見られるものと似ており、再発する可能性があります。痛みを伴う性器潰瘍は通常、肛門、外陰部、または陰嚢の周囲に発生し、患者の 75% に瘢痕化を引き起こします。さらに、患者は結節性紅斑、皮膚膿疱性血管炎、および壊疽性膿皮症に似た病変を呈する場合があります。

目

炎症性眼疾患は病気の初期段階で発症し、症例の 20% で永久的な視力喪失につながる可能性があります。眼の病変は、後部ブドウ膜炎、前部ブドウ膜炎、または網膜血管炎の形で発生することがあります。前部ブドウ膜炎は、痛みを伴う目の痛み、結膜の発赤、 眼圧低下、視力低下を伴いますが、後部ブドウ膜炎は痛みのない視力低下と視野変動を伴います。この症候群における眼（眼）障害のまれな形態は網膜血管炎であり、これは痛みのない視力喪失を伴い、飛蚊症または視野欠損の可能性があります。ベーチェット病における視神経の関与はまれであり、通常は進行性の視神経萎縮および視力喪失として現れます。しかし、急性視神経障害（特に前部虚血性視神経障害）の症例も報告されています。視神経萎縮は、 視覚障害の最も一般的な原因として特定されています。ベーチェット病は、視神経の一次または二次障害を引き起こす可能性があります。硬膜洞血栓症に続発する乳頭浮腫および網膜疾患に続発する萎縮は、ベーチェット病における視神経萎縮の二次的な原因として特徴付けられています。急性視神経障害の兆候と症状には、片目または両目に影響を与える可能性のある無痛性の視力喪失、視力の低下、色覚の低下、相対求心性瞳孔欠陥、中心暗点、視神経乳頭の腫れ、 黄斑浮腫、球後部の痛みなどがあります。これらの症状が皮膚粘膜潰瘍と同時に起こる場合、ベーチェット病における急性視神経障害の疑いが生じます。進行性の視神経萎縮は、視力や色覚の低下を引き起こす可能性があります。乳頭浮腫を伴う頭蓋内圧亢進症が存在する場合があります。

ガッツ

消化管の症状には、腹痛、吐き気、血液の有無にかかわらず下痢が含まれ、回盲弁が関与することがよくあります。 BD 患者の多くは、腹部の圧痛、膨満感、および過敏性腸症候群によく似た腹部全体の不快感を訴えることがよくあります。

肺

肺の病変は通常、喀血、 胸膜炎、 咳、または発熱の形で発生し、出口の肺動脈に動脈瘤が発生して破裂し、重度の血管虚脱を引き起こし、肺の出血により死亡する場合、重篤な場合には生命を脅かす可能性があります。結節、癒着、空洞、すりガラス病変は、肺に病変がある患者によく見られます。肺動脈血栓症が発生する可能性があります。

骨

関節痛は最大半数の人に発生し、通常は非びらん性の多発性関節炎または乏関節炎であり、特に下肢の大きな関節に起こります。

脳

CNS の関与は、最も一般的には慢性髄膜脳炎として現れます。この病変は通常、脳幹、大脳基底核、および深部半球白質に発生し、MS の病変に似ている場合があります。慢性例では脳幹萎縮が観察されます。神経学的関与は、無菌性髄膜炎から、硬膜洞血栓症や器質性脳症候群などの血管血栓症まで多岐にわたり、混乱、発作、記憶喪失を伴います。突発性難聴（感音性難聴）を伴うことがよくあります。多くの場合、病気の経過の後期に発生しますが、予後は不良です。

心臓

心膜炎は一般的な心臓の症状です。大動脈基部疾患による慢性大動脈不全も発生する可能性があります。

血管

血管の問題は動脈病変のある人の 7 ～ 29% で観察され、血管病変の 15% を占めます。動脈病変はより大きなリスクをもたらします。最も一般的な動脈病変は閉塞または狭窄、および動脈瘤または仮性動脈瘤です。

原因

原因は正確には定義されていませんが、主に血管の自己炎症が特徴です。誤って「除外診断」と呼ばれることもありますが、患部の病理学的検査によって診断が下される場合もあります。損傷の主なメカニズムは自己免疫疾患であり、定義上、患者自身の体を標的とする過剰な免疫システムです。 T 細胞のサブセット (Th17) の関与が重要であると考えられます。主な原因はよくわかっていません。実際、なぜベーチェット病において免疫系がこのように動作し始めるのかはまだ誰も知りません。しかし、罹患患者の一親等血縁者は一般集団で予想されるよりも高い割合で罹患することが多いため、遺伝的要素が関与していると考えられます。研究により、過去の感染がベーチェット病に存在する自己免疫反応を引き起こす可能性があることが示唆されています。熱ショックタンパク質 (HSP) は一部の細菌に存在し、免疫系に対する「危険信号」として機能します。ただし、一部の HSP は細菌と人間の間に類似点を持っています。抗 HSP60 抗体および抗 HSP65 抗体は、連鎖球菌（サンギニス連鎖球菌および化膿連鎖球菌を含む）および結核菌によって産生される HSP に対して作られるが、ヒトの HSP に対しても作られる可能性があり、ブドウ膜炎やさまざまな症状を伴う免疫反応を引き起こす可能性があります。実質神経ベーチェット病で発生します。 7 番染色体長腕 (7q36.1) 上の GIMAP (「免疫関連タンパク質の GTPase」) 遺伝子ファミリーとの関連が報告されています。影響を受けた遺伝子は GIMAP1、GIMAP2、GIMAP4 でした。

病態生理学

ベーチェット病は、中東および中央アジアの古代の絹貿易ルート周辺の地域でより蔓延していると考えられています。これが、シルクロード病と呼ばれることがある理由です。ただし、この病気はこれらの地域の人々に限定されるものではありません。多数の血清学的研究により、この疾患と HLA-B51 との関連が示されています。 HLA-B51 は中東からシベリア南東部でより一般的に見られますが、一部の研究では B51 の発生率は一般集団の 3 倍でした。ただし、特定の SUMO4 遺伝子変異が関与している場合、B51 はこの病気に見つからない傾向があり、HLA-B27 が存在する場合は症状が軽いようです。現時点では、ベーチェット病を引き起こす同様の感染源は確認されていませんが、 S. Sanguinisの特定の株が相同な抗原性を有することが判明しています。視神経に栄養を供給する血管の閉塞を引き起こす血管炎は、ベーチェット病における急性視神経障害および進行性視神経萎縮の原因となる可能性があります。報告された急性視神経障害の症例における組織学的評価では、網膜の変化を伴わない線維性星状細胞による視神経の軸索部分の置換が示されました。ベーチェット病におけるCNSの関与は、頭蓋内圧亢進症を引き起こす可能性があり、最も一般的には硬膜静脈洞血栓症とそれに続く二次性視神経萎縮によって引き起こされます。

診断

この病気を診断するための特別な病理学的検査や技術はありませんが、この病気に関する国際研究グループの基準は非常に敏感かつ具体的であり、臨床基準と病理学的検査が含まれています。ベーチェット病は、 単純口唇ヘルペスなどの皮膚粘膜病変を引き起こす疾患と高度の類似性を共有しているため、口腔病変の一般的な原因がすべて鑑別診断から除外されるまで、臨床的疑いを維持する必要があります。皮膚粘膜病変またはベーチェット病の全身症状を伴う視力または色覚の喪失は、ベーチェット病における視神経の関与の疑いを引き起こし、眼の診断に加えて事前に調査されていない場合は、ベーチェット病の精査につながるはずです。ベーチェット病の診断は、口腔および性器の潰瘍、 結節性紅斑、 ざ瘡または毛嚢炎などの皮膚病変、眼の炎症所見、および病的反応を含む臨床所見に基づいて行われます。 ESRやCRPなどの炎症マーカーが上昇する可能性があります。完全な眼科検査には、細隙灯検査、神経喪失を検出するための光干渉断層撮影法、視野検査、視神経乳頭萎縮および網膜疾患を評価するための眼底検査、眼底血管造影、および潜時が増加する可能性がある視覚誘発電位が含まれる場合があります。急性視神経障害のある一部の患者では、磁気共鳴画像法 (MRI) を使用して視神経の拡大を検出できます。しかし、通常の研究では視神経障害を除外することはできません。脳脊髄液（脳脊髄液）の分析では、多細胞症の有無にかかわらず、タンパク質レベルの増加が示される場合があります。頭蓋内圧亢進症および視神経萎縮の原因として硬膜静脈洞血栓症を特定するには、血管造影などの画像技術が必要になる場合があります。

診断ガイドライン

国際研究グループのガイドラインによると、ベーチェット病の診断を受けるには、患者に口腔（アフタ性）潰瘍（形状、大きさ、数は問わず）が 12 か月間に少なくとも 3 回発生し、以下の 4 つのうち 2 つがなければなりません。パンクの症状。」 :

  • 目の炎症（虹彩炎、ぶどう膜炎、網膜血管炎、硝子体細胞）
  • 性器潰瘍（肛門潰瘍や性器領域の斑点、男性の睾丸の腫れや精巣上体炎など）
  • 哀れな反応（針挿入後24～48時間以上の直径2 mmを超える丘疹）。病理検査の特異度は 95 ～ 100 パーセントですが、アメリカやヨーロッパの患者では結果が陰性になることがよくあります。
  • 皮膚病変（丘疹膿疱、毛嚢炎、結節性紅斑、コルチコステロイドを服用していない思春期以降の座瘡）

国際研究グループによって確立された統合基準にもかかわらず、すべての基準が満たされない場合があり、したがって容易に診断を下すことができない場合があります。ただし、医師が病気の推定診断を下すために信頼できる臨床所見が多数あります。基本的に、ベーチェット病は常に国際研究グループのガイドラインに従っているわけではなく、症状を呈する患者には以下の所見がいくつかあれば高度に疑われる必要があります。

  • 関節炎/関節痛
  • 炎症を原因とする心血管系の問題
  • 人格の変化、精神病
  • 深部静脈血栓症
  • 精巣上体炎
  • 極度の疲労
  • 胸部と肺の炎症の問題
  • 口内炎
  • 神経系の症状
  • 聴覚または平衡感覚の問題
  • 胃や腸の炎症
  • 表在性血栓静脈炎
  • ベーチェット病と診断されている家族の他のメンバー全員。

    処理

    現在の治療は、症状を軽減し、炎症を軽減し、免疫系を制御することを目的としています。しかし、ベーチェット病に関連する口内炎の治療に関する証拠の質は低いです。高用量のコルチコステロイド療法は、重篤な疾患の症状に対してよく使用されます。インフリキシマブなどの抗 TNF 療法は、この疾患に関連するブドウ膜炎の治療に有望であることが示されています。別の抗 TNF 薬であるエタネルセプトは、主に皮膚や粘膜の症状を持つ人々に役立つ可能性があります。インターフェロン アルファ-2a は、特に生殖器潰瘍、口腔潰瘍、および眼病変に対して効果的な代替治療法となり得ます。アザチオプリンは、インターフェロン α-2b と組み合わせて使用​​すると有望であり、コルヒチンは一部の性器潰瘍、結節性紅斑、および関節炎の治療に役立つ可能性があります。サリドマイドは、免疫修飾効果のためにも使用されています。ダプソンとレバミピドは小規模な研究で皮膚粘膜病変に有益であることが示されています。ベーチェット病における急性視神経障害の最適な治療法は、その希少性を考慮するとまだ確立されていません。早期の発見と治療が重要です。シクロスポリン、眼周囲トリアムシノロン、およびメチルプレドニゾンの静注とその後の経口プレドニゾンへの反応が報告されていますが、治療により不可逆的な視力喪失につながる再発が起こる可能性もあります。インターフェロンαや腫瘍壊死因子拮抗薬などの免疫抑制剤は、治療にもかかわらず時間の経過とともに進行する可能性がある眼性ベーチェット病の症状を、完全に元に戻すわけではありませんが、改善する可能性があります。症状が前眼房に限定されている場合、予後は改善します。後方病変、特に視神経病変は予後不良の指標です。視神経の二次性萎縮は多くの場合不可逆的です。免疫調節薬やステロイドで治療できない頭蓋内圧亢進症の場合、視神経萎縮を防ぐために腰椎穿刺または外科的治療が必要になる場合があります。 IVIG は重篤な症例や複雑な症例の治療法となる可能性があります。

    手術

    血管の閉塞性動脈内膜炎は内側層の肥厚とエラスチン線維の分裂を引き起こすため、BD の動脈症状の外科的治療には多くの落とし穴があります。したがって、血管造影や血管内治療の場合には穿刺部位に仮性動脈瘤が生じるのと同様に、吻合部の仮性動脈瘤が形成される可能性が高くなります。さらに、移植片の早期閉鎖が発生する可能性があります。これらの理由から、侵襲的治療は、炎症がピークに達している疾患の急性活動期には実施すべきではありません。疾患活動性の評価は通常、再発症状、ESR (赤血球沈降速度)、および血清 CRP (C 反応性タンパク質) レベルに基づいて行われます。血管内治療は開腹手術に代わる効果的かつ安全な代替手段であり、術後の合併症が少なく、回復時間が短く、集中治療の必要性が少なく、開存率と成功率が外科手術と同等です。いずれにせよ、BD に対する血管内治療の長期的な結果はまだ決定されていません。

    疫学

    この症候群は米国、アフリカ、南米ではまれですが、中東とアジアでは広く蔓延しており、これらの熱帯地域の風土病の原因である可能性が示唆されています。ある理論は、致命的な感染因子への過去の曝露により、これらの地域におけるベーチェット病の遺伝的感受性因子が固定された可能性があることを示唆しています。それは癌とは関連しておらず、組織型との関連性（現在調査中）は不明です。また、自己免疫疾患の通常のパターンに従いません。しかし、ある研究では食物アレルギー、特に乳製品との関連性の可能性が示されています。推定15,000人から20,000人のアメリカ人がこの病気と診断されています。英国では、人口10万人につき約1人の感染者がいると推定されています。世界中で、男性は女性よりも頻繁に影響を受けます。米国では、男性よりも女性の方が多く罹患しています。疫学研究では、ベーチェット病患者の 56 パーセントが年齢中央値 30 歳で眼病変を発症しました。患者の 8.6 パーセントでは、眼病変がベーチェット病の最初の症状でした。視神経が関与する眼性ベーチェット病はほとんど報告されません。ベーチェット病患者では、視神経乳頭の視神経萎縮と蒼白の眼底検査所見が、それぞれ17.9パーセントと7.4パーセントの頻度で認められた。その他の眼底検査所見には、血管鞘 (23.7 パーセント)、網膜出血 (9 パーセント)、黄斑浮腫 (11.3 パーセント)、網膜静脈分枝閉塞 (5.8 パーセント)、および網膜浮腫 (6.6 パーセント) が含まれます。しかし、眼球ベーチェット病および永続的な視覚障害を有する患者の 54 パーセントでは、視神経萎縮が視覚障害の最も重要な原因でした。この病気の有病率は北から南に向かって増加します。発症年齢が低い患者、特に眼や胃腸に障害のある患者では、より重篤な経過をたどります。

    妊娠

    ベーチェット病は妊娠に併発する病気であるため、妊娠はベーチェット病の経過に悪影響を及ぼさず、ベーチェット病の経過を改善する可能性があります。それにもかかわらず、患者間、さらには同じ患者の異なる妊娠の場合でも、臨床経過にはかなりのばらつきがあります。逆に、ベーチェット病では、妊娠の合併症、流産、帝王切開のリスクも高くなります。ベーチェット病は、病気自体の結果として、または精子数を低下させることが知られているコルヒチンなどの併用薬の副作用として、男性不妊を引き起こす可能性があります。

    話

    この症状に関する現代初の正式な記述は、H. プランナーと F. レメノフスキーによって作成され、1922 年に皮膚科学と梅毒のアーカイブに掲載されました。ベーチェット病は、1924 年に患者の 1 人にこの症候群の 3 つの主な症状があることを初めて認識し、この病気に関する研究を皮膚と性病ジャーナルに報告したトルコの皮膚科医兼科学者、フルシ ベーチェト (1889-1948) にちなんで命名されました。 1936年。この名前(ベーチェット病) は、1947 年 9 月にジュネーブで開催された国際皮膚科学会で正式に採用されました。この病気の症状は、紀元前 5 世紀にヒポクラテスによって発見された可能性があります。 BC の疫病記(第 3 巻、ケース 7)。一部の情報源では、ベネディクトス・アダマンティアデスの作品に対して「アダマンティアデス症候群」または「アダマンティアデス・ベーチェット症候群」という用語が使用されています。しかし、現在の世界保健機関/ICD-10の基準は「ベーチェット病」です。 1991年、サウジアラビアの医学研究者は、ベーチェット病における神経学的関与である神経ベーチェット病について説明し、ベーチェット病の最も悲惨な症状の1つと考えられています。そのメカニズムは免疫介在性または血栓性である可能性があります。この用語は少なくとも 1990 年まで遡ります。

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