腺筋症 - Medipedia

兆候と症状

腺筋症は、それが引き起こす症状の種類と重症度が大きく異なり、症例の 33% で完全に無症候性のものから、場合によっては重度の障害を引き起こす疾患まで多岐にわたります。腺筋症の女性は、通常、40 歳から 50 歳の間に初めて症状を報告しますが、症状は若い女性にも発生する可能性があります。症状と影響を受ける推定割合は次のとおりです。

慢性骨盤痛 (77%)
大量の月経出血 (40 ～ 60%)。これは、子宮腺筋症が深部にある女性でより頻繁に起こります。失血は、疲労、めまい、気分の変動などの関連症状を伴う貧血を引き起こすほど重大な場合があります。
子宮からの異常出血
痛みを伴うけいれん性月経 (15-30%)
膣性交痛 (7%)
「ときめき」の感覚
膀胱への圧力
太ももや足が引っ張られる感じ

腺筋症の臨床症状には次のようなものがあります。

子宮の肥大（30%）。これにより、骨盤膨満感の症状が生じる可能性があります。
柔らかい子宮
不妊または生殖能力低下 (11 ～ 12%) – さらに、腺筋症は早産や早期破水の発生率の増加と関連しています。

子宮腺筋症の女性は、以下のような他の子宮疾患を患う可能性も高くなります。

子宮筋腫 (50%)
子宮内膜症(11%)
子宮内膜ポリープ (7%)

原因

子宮腺筋症の原因は不明ですが、帝王切開、外科的中絶、その他の妊娠など、接合部と呼ばれる子宮内膜と子宮筋層の間の障壁を破壊する可能性のあるあらゆるタイプの子宮外傷に関連しています。子宮内膜症と関連している可能性がありますが、これら 2 つの病気の類似点と相違点を調べた研究では矛盾した結果が得られています。子宮腺筋症の病因は依然として不明ですが、接合部 (JZ) とも呼ばれる内子宮筋層の機能が腺筋症の発症に重要な役割を果たしていると考えられています。また、生殖障害と主要な産科障害との関連性もここにあるのかどうかについても議論されています。出産歴、年齢、過去の子宮擦傷などにより、子宮腺筋症のリスクが高まります。局所的な高エストロゲン症やS-プロラクチンレベルの上昇などのホルモン因子、および自己免疫因子も危険因子の可能性があると特定されています。腺筋症に罹患した子宮の子宮筋層と間質はいずれも、罹患していない子宮のものとは顕著な違いを示すため、遺伝子レベルと生化学レベルの両方で多因子変化が関与する複雑な起源が考えられます。組織損傷および修復理論（TIAR）は現在広く受け入れられており、子宮の過蠕動（つまり、蠕動の増加）が生殖生活の初期に子宮内膜-子宮筋層界面（EMI）で微小損傷を誘発することを示唆しています。これにより、損傷を治癒するために局所のエストロゲンが増加します。同時に、エストロゲン治療により子宮の蠕動運動が再び増加し、子宮腺筋症の発症に不可欠な悪循環と生物学的変化の連鎖が生じます。接合部への医原性損傷または胎盤移植による生理学的損傷は、同じ病理学的カスケードを引き起こす可能性が最も高くなります。これは、子宮内膜症が改善する一方で、妊娠と出産のたびに子宮腺筋症がより重篤になることが多いことも説明しています。

診断

病理

子宮腺筋症の診断は、子宮から採取した小さな組織サンプルを顕微鏡で検査する病理学者によって行われます。これらの組織サンプルは、子宮生検または子宮摘出術 (子宮を除去する手術) の直後に採取されたものである場合があります。子宮生検は、腹部を介する腹腔鏡検査または膣と子宮頸部を介する子宮鏡検査のいずれかによって取得できます。病理学者が子宮筋層内に浸潤している子宮内膜組織の塊を発見できた場合、診断が下されます。さまざまな診断基準を使用できますが、通常は子宮内膜組織の子宮筋層への浸潤が 2% を超えるか、または 1 ～ 4 mm などの最小浸潤深さのいずれかを必要とします。

イメージング

腺筋症は、子宮内への浸潤の程度と位置が大きく異なります。その結果、非侵襲的画像法による腺筋症の確定診断を可能にする確立された病名特徴は存在しない。ただし、経膣超音波（TVUS）や磁気共鳴画像法（MRI）などの非侵襲的画像技術を使用すると、腺筋症の診断を明確に確立し、治療選択肢を導き、治療に対する反応をモニターすることができます。実際、術前診断を行うために利用できる実用的な手段は TVUS と MRI の 2 つだけです。

経膣超音波検査

経膣超音波検査は、安価で容易に利用できる画像検査であり、通常、婦人科症状の評価の初期段階で使用されます。 MRI と同様、超音波画像診断は放射線を使用しないため、骨盤や女性生殖器の検査に安全です。全体として、経膣超音波は腺筋症の検出に関して 79% の感度と 85% の特異度を持つと推定されています。腺筋症患者における一般的な経膣超音波所見には次のようなものがあります。

球状、肥大、および/または非対称な子宮
子宮筋層内の異常に密度が高い、または特にばらつきのある密度
子宮筋層嚢胞 – 子宮の平滑筋内の液体のポケット
子宮筋腫の存在を伴わない線形の音響陰影
エコー源性の線状ストライプ – 明るい線またはストライプ
前壁と後壁の非対称性
子宮筋層内の小さな血管のびまん性の広がり

あまり一般的ではない所見:

輪郭欠落異常
質量効果の欠如
正常な子宮筋層と異常な子宮筋層の間の境界が不十分に定義されている

パワードップラーまたはドップラー超音波検査機能は、経膣超音波検査中に腺筋腫と子宮筋腫を区別するために使用できます。これは、子宮筋腫では通常、筋腫の被膜を取り囲む血管があるためです。対照的に、腺筋腫は病変内の広範囲の血管が特徴です。ドップラー超音波検査は、子宮筋層嚢胞内の静止した液体と血管内の流れる血液を区別するためにも使用されます。接合部 (JZ)、または子宮内膜と子宮筋層の境界面にある小さなホルモン依存性領域は、三次元経膣超音波 (3D TVUS) と MRI を使用して評価できます。腺筋症の特徴には、JZ の破壊、肥厚、拡大、または浸潤が含まれます。

磁気共鳴画像法

磁気共鳴画像法 (MRI) は、TVUS と比較してわずかに優れた診断能力を提供します。これは、異なる種類の軟組織を客観的に区別する MRI の能力が向上しているためです。これは、MRI のより高い空間分解能と高コントラスト分解能により可能になります。全体として、MRI は腺筋症の検出に関して 74% の感度と 91% の特異度を有すると推定されています。 MRI を使用した診断は、主に接合部の検査に焦点を当てます。子宮は、T1 強調シーケンスと T2 強調シーケンスの両方でシグナルが暗く/減少し、肥厚した接合ゾーンを示します。腺筋症の診断には、接合部の 3 つの客観的な測定値を使用できます。

接続ゾーンの厚さは 8 ～ 12 mm を超えます。 8mm未満が正常です。
接続ゾーンの幅は子宮筋層の幅の 40% を超えています。
接合部の幅のばらつきが 5 mm を超える。

接合部の濃く暗い信号が点在する高信号の焦点（明るいスポット）が T2 強調スキャンでよく見られ、小さな嚢胞状に拡張した腺や微小出血のより急性の部位を表します。 MRI は他の要因によって制限されますが、石灰化子宮筋腫 (超音波など) によって制限されるわけではありません。特に、MRI は腺筋症と複数の小さな子宮筋腫をよりよく区別できます。

処理

子宮腺筋症は、子宮を外科的に切除することによってのみ根本的に治すことができます。腺筋症は生殖ホルモンに反応するため、閉経後にこれらのホルモンが減少すると自然に治まります。生殖年齢の女性の場合、子宮腺筋症は通常、痛みの軽減、進行の抑制、および重大な月経出血の軽減を目的として治療できます。

薬

NSAID: イブプロフェンやナプロキセンなどの非ステロイド系抗炎症薬は、痛みを軽減するために他の治療法と併用して使用されることがよくあります。 NSAID は、シクロオキシゲナーゼ酵素の活性を低下させることにより、プロスタグランジンの生成を阻害します。プロスタグランジンは、月経困難症、つまり月経に伴う骨盤のけいれん痛の主な原因であることがわかっています。

ホルモンおよびホルモン調節物質

レボノルゲストレル放出子宮内器具またはミレーナなどのホルモン IUD は、子宮腺筋症の効果的な治療法です。それらは、子宮内膜の脱落膜化を引き起こし、月経の流れを減少または排除することによって症状を軽減します。さらに、ホルモン IUD は、子宮筋層内の子宮内膜組織のクラスターを縮小させることにより、エストロゲン受容体のダウンレギュレーションに寄与します。その結果、月経血流が減少し、子宮の収縮が促進され、月経痛が軽減されます。子宮腺筋症患者におけるホルモン IUD の使用は、月経出血の減少、貧血と鉄レベルの改善、痛みの軽減、さらには子宮が小さくなる腺筋症の改善が医療画像上で示されています。少なくとも短期的には、子宮腺筋症の治療のためにホルモン IUD に耐える患者は、子宮摘出術を受けた女性と比較して症状が同等に改善され、生活の質と社会的幸福が向上します。ホルモン IUD は、将来の生殖能力を維持しながら腺筋症の効果的な治療を必要とする人々に特に適しています。ホルモン IUD の最も一般的なマイナスの副作用は、不規則な月経出血または斑点です。
経口避妊薬は、子宮腺筋症に伴う月経痛や出血を軽減します。この場合、月経量を減少または排除するために継続的なホルモン療法を受ける必要がある場合があります。経口避妊薬は子宮腺筋症の短期的な退行を引き起こす可能性さえあります。
プロゲステロンまたはゲスタゲン: プロゲステロンはエストロゲンに対抗し、子宮内膜組織の成長を阻害します。このような治療法は、制御された可逆的な方法で月経を減少または除去することができます。ゲスタゲンは、天然プロゲステロンの化学的変異体です。
性腺刺激ホルモン放出ホルモン (GnRH) アゴニストとダナゾールは、腺筋症に関連する症状を軽減し、ある程度の効果を示すために試みられてきましたが、研究はほとんどなく、主に後ろ向き研究デザインでサンプルサイズが小さいものです。 GnRH 類似体の長期使用は重篤な副作用、骨密度の減少、心血管イベントのリスク増加を伴うことが多いため、若い女性には実行できません。さらに、現在の治療法の選択肢はすべて、妊娠を希望している女性にとっては無関係です。外因性黄体ホルモン治療は効果がないことが証明されています。体外受精環境では、体外受精前の長いダウンレギュレーションが妊娠率にプラスの影響を与える可能性があります。

手術

大まかに言えば、子宮腺筋症の外科的治療は、子宮温存手術と非子宮温存手術の 2 つのカテゴリーに分類されます。子宮温存手術は、子宮の外科的切除を伴わない外科手術です。子宮温存処置の中には、生殖能力を向上させたり、正期産まで妊娠を継続する能力を維持したりする利点があるものもあります。対照的に、子宮温存処置の中には生殖能力を悪化させるものや、完全な不妊症に至るものもあります。女性の生殖能力に対する各手術の影響は特に懸念されており、通常は選択を決定します。非子宮温存手術は、定義上、子宮の外科的除去を伴うため、すべて完全な不妊症になります。

子宮温存処置

子宮動脈塞栓術 (UAE): この低侵襲手術では、医師は子宮動脈と呼ばれる、子宮に血液を供給する 2 本の太い動脈を意図的に遮断します。これは子宮への血液供給を大幅に減らすために行われます。その結果、血液が不足し、子宮腺筋症が発症して広がるための酸素が不足します。腺筋症の UAE 治療を受けた女性の 57 ～ 75% は、通常、月経痛と出血の長期的な改善を報告しています。しかし、女性の 35% は UAE 後に症状が再発します。さらに、この手術を受ける女性の 5% は重大な合併症を引き起こすリスクがあります。重篤な合併症には、感染症、大量の出血、追加の手術の必要性などが含まれます。 UAEは場合によっては卵巣機能を低下させることも示されています。最後に、UAE を受ける女性の 26% は最終的に子宮摘出術を必要とします。
子宮筋層切除術または腺筋腫切除術: この手術では、外科医は腺筋腫と呼ばれる腺筋症の局所的な硬化を切除します。この手術を成功させるには、腺筋症が比較的局所的に隔離され、びまん性の広がりが最小限に抑えられている必要があります。残念なことに、腺筋症はびまん性であることが多く、手術が成功するのは症例の 50% のみです。この処置は腹腔鏡または子宮鏡のいずれかを使用して行われます。さらに、びまん性腺筋症によって子宮筋層が物理的に弱くなり、外科用縫合糸が最小限の力で筋肉を引き裂いてしまう可能性があるため、手術の実行が困難になる場合があります。この処置が成功すると、月経痛と出血が大幅に改善されます。さらに、生殖能力の向上にもつながる可能性があり、手術後に妊娠を試みる女性の妊娠率は 78% と高く、これらの妊娠のうち 69% が無事に出産しています。一方で、流産率は増加しており（妊娠の最大 39%）、これは一般人口よりも高くなります。これはおそらく、手術によって引き起こされる子宮瘢痕組織の形成の増加によるものと考えられます。
子宮筋層電気凝固術
子宮筋腫の縮小
MRI誘導による集束超音波手術

子宮内膜のアブレーションと切除

子宮内膜アブレーション技術は不妊症を引き起こすため、妊娠を完了した女性にのみ適しています。この技術には、子宮内膜を物理的に切除し、子宮内膜を除去する方法と、子宮内膜を直ちに除去せずに子宮内膜を切除または破壊することに重点を置く方法があります。子宮内膜アブレーションおよび切除技術は、扁平子宮腺筋症に最適です。腺筋症が広すぎる、または深すぎる場合、処置の有効性は低下します。さらに、深部の腺筋症が切除された瘢痕領域の後ろに閉じ込められ、さらなる出血と痛みを引き起こす可能性があります。また、子宮内膜切除術は、子宮筋層の深さ 5 mm に位置する太い動脈の損傷によって大量の出血が発生する可能性があるため、比較的浅い子宮腺筋症に限定されます。
- 子宮鏡を使用しない処置: これらの技術は子宮鏡を必要とせず、比較的短時間で完了し、多くは外来で行うことができます。
  - 高エネルギー高周波アブレーション: 子宮内に配置された小さな伸縮性メッシュを使用して、医療従事者は高エネルギー高周波を使用して子宮内膜をアブレーションします。
  - サーマルバルーン：子宮内に設置された薄くて拡張するバルーンを使用して、医療従事者は温めた液体を導入し、子宮内膜を剥がすことができます。この処置により、患者の 23% で 12 か月間、無月経または月経出血が完全に停止することが示されています。最終的に、患者の 16% が痛みや出血を伴う治療失敗を経験し、追加の治療または子宮摘出術が必要になります。 45歳以上の女性や軽度の腺筋症患者は、手術後に無月経が成功する可能性が高かった。対照的に、多胎出産、卵管結紮の既往、および/または月経痛のある45歳未満の女性では、治療失敗の可能性が高くなりました。
  - 凍結子宮内膜アブレーション (CEA): 医療従事者が小型プローブを使用して子宮内に氷点下温度を直接適用し、子宮内膜を凍結して切除する凍結療法の一種。
  - 循環温水: 子宮内に直接導入された温水は、子宮内膜の熱的アブレーションに使用されます。
  - マイクロ波アブレーション: 子宮内に挿入された小さなプローブを使用して、医療提供者はマイクロ波エネルギーを使用して子宮内膜をアブレーションします。
- 子宮鏡手術：これらの技術はすべて、実行するために子宮鏡の使用を必要とします。
  - ワイヤーループ切除術: 子宮鏡による直接視覚化の下、電流を流したワイヤーループ器具を使用して、子宮内膜を細片に注意深く除去することができます。
  - レーザーアブレーション: 子宮鏡を通して直接視覚化する場合、レーザーを使用して子宮内膜を蒸発させ、アブレーションします。
  - ローラーボールアブレーション: 子宮鏡による直接視覚化では、プローブの先端にある金属ボールに電気が帯電し、子宮内膜の表面上を転がります。これは、子宮筋層の深さ 2 ～ 3 mm までの凝固効果があることが示されています。これにより、子宮内膜とその近くの機能不全に陥った平滑筋の成長が破壊されます。より深い腺筋症はこの凝固作用を逃れます。

子宮を温存しない手術

子宮摘出術、つまり子宮の外科的除去は、常に腺筋症の診断と治療の主な方法です。妊娠を終えた女性や妊娠を望まない女性に特に人気がありました。今日、さらに多くの医療および外科的処置が利用可能です。ホルモン療法や子宮内膜切除などのこれらの治療により、子宮摘出術が必要な女性の数が大幅に減少しました。しかし、他の治療法が効果がなかった女性にとって、子宮摘出術は依然として最後の治療法です。子宮摘出術は通常、子宮腺筋症に伴う出血と骨盤痛の根本的な治療法と考えられており、常に不妊症と月経出血の停止をもたらします。一方、最大 22% の女性では子宮摘出術後に骨盤痛が持続する可能性があります。子宮摘出術にはさまざまな種類があり、卵管、卵巣、子宮頸部を切除する方法も異なります。さまざまな種類の子宮摘出術も、さまざまな手術技術を使用して実行できます。子宮摘出術は次の場合に実行できます。

腹腔鏡で腹腔内の小さな穴を通して
腹腔鏡検査と同様の方法でロボットを使用して行う
腹部切開なしで完全に膣経由
より大きな腹部切開を通して

これらの技術のいくつかを組み合わせたバリエーションもあり、予期せぬ障害や個々の解剖学的考慮事項に対処するために、手術の途中である技術から別の技術に手術を切り替えることもできます。たとえば、子宮腺筋症は子宮のサイズを大きくしすぎて、最初に小さく切らない限り膣から物理的に取り出すことができなくなる可能性があります。

予報

腺筋症は良性ですが、多くの場合進行性の病気です。腺筋症によってがん発生のリスクが増加することはないと主張されています。しかし、両方の実体が共存する可能性があり、子宮筋層内の子宮内膜組織に類内膜腺癌が潜伏し、子宮筋層の深部に浸潤する可能性があります。この病気はエストロゲンに依存しているため、閉経後も子宮腺筋症の超音波兆候は残ります。腺筋症のある人は、子宮筋腫や子宮内膜症になる可能性も高くなります。

生殖能力

腺筋症自体が不妊症の問題を引き起こす可能性がありますが、レボノルゲストレル療法などのホルモン療法後に腺筋症が消失すれば、生殖能力を改善することができます。投薬の中止や IUD の取り外しは、不妊治療と同時期に行うことができます。腺筋症の高周波超音波アブレーション後に妊娠に成功し、健康な出産ができたという報告もあります。早産と早期破水はどちらも腺筋症の女性によく見られます。体外受精 (IVF) を受けた不妊の女性のうち、腺筋症の女性は妊娠する可能性が低く、その後流産する可能性が高くなります。このため、生殖補助医療 (ART) を開始する前に、TVUS または MRI による腺筋症のスクリーニングを受けることが推奨されます。

語源

腺筋症という用語は、ギリシャ語のadeno- (腺を意味する)、 myo- (筋肉を意味する)、および-osis (状態を意味する) に由来しています。

情報源

ケプケプ K、トゥンカイ YA、ギョイニュマー G、トゥタル E (2007)。「腺筋症の診断における経膣超音波検査: どの所見が最も正確ですか?」超音波産科婦人科。 30 (3): 341-5。土井：10.1002/uog.3985。 PMID 17659649。
シャルマ、カヴェリ。「臨床的に子宮平滑筋腫と子宮腺筋症が疑われる症例の鑑別における 3D 超音波とドップラーの役割」。臨床および診断研究のジャーナル。土井：10.7860/jcdr/2015/12240.5846。
ライエンデッカー G、クンツ G、キスラー S、ヴィルト L (2006 年 8 月)。「子宮腺筋症と生殖」。 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 。 20 (4): 523-46。土井:10.1016/j.bpobgyn.2006.01.008。 PMID 16520094。
[1]、Levgur、M. (2007)。「腺筋症の治療選択肢：レビュー」。婦人科と産科のアーカイブ。 276 (1): 1-15。土井：10.1007/S00404-006-0299-8。 PMID 17186255。
ダートマス、キャサリン (2014-08-01)。「メタ分析による系統的レビュー: 腺筋症の一般的な超音波検査の特徴」。超音波。 22 (3): 148–157。土井：10.1177/1742271X14528837。 ISSN 1742-271X。 PMC 4760530。 PMID 27433212。
トルローニ、MR;ベドメドフスカ、N.メリアルディ、M. AP 州ベトラン。アレン、T.ゴンザレス、R.プラット、LD (2009-05-01) 「妊娠中の超音波検査の安全性：WHOによる文献の系統的レビューとメタ分析」。産婦人科における超音波。 33 (5): 599–608。土井:10.1002/uog.6328。 ISSN 1469-0705。