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HELLP症候群

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疫学

HELLP 症候群は子癇前症患者の 10 ～ 20% に発生し、全妊娠の 0.5 ～ 0.9% に合併症が発生します。 HELLP 症候群と診断された症例の大部分を占めるのは 25 歳以上の白人女性です。出産前の症例の 70% ではこの病気は妊娠第 3 期に現れますが、症例の 10% と 20% はそれぞれ妊娠第 3 期の前後に症状を示します。 HELLP 症候群の全症例の 30% では、出生後にも症状が発生します。

HELLP症候群

兆候と症状

HELLP の最初の兆候は妊娠第 3 学期の半ばに現れますが、兆候は初期および後期にも現れる可能性があります。症状の重症度は人によって異なり、特に重症でない場合は、通常の妊娠の症状と混同されることがよくあります。 HELLP 症候群の患者は、全身の不快感に続いて、上腹部または腹部右上腹部に激しい痛みを経験し、吐き気、 嘔吐、 腰痛、 貧血、低血圧を伴います。患者によっては、頭痛や目のかすみを経験することもあります。これらの症状は夜間にも悪化することがあります。状態が進行して悪化すると、肝被膜の破裂後に自然血腫が発生しますが、これは右葉でより一般的です。これらの症状の組み合わせ、特に肝被膜下血腫は、この疾患に関連する罹患率と死亡率が高いため、直ちに評価する必要があります。

危険因子

肥満指数 (BMI) の増加と代謝障害、さらには抗リン脂質抗体症候群 (APLS) により、すべての女性患者において HELLP 症候群のリスクが大幅に増加します。過去にHELLP症候群の合併症を患った女性がいる、または過去に合併症を患った女性と血縁関係にある女性は、その後のすべての妊娠でリスクが高くなる傾向があります。 HELLP 症候群を発症するリスクは、特定の遺伝的変異と決定的に関連しているわけではありませんが、 FAS 遺伝子、 VEGF 遺伝子、グルココルチコイド受容体遺伝子、ツール様受容体遺伝子などの遺伝的変異の組み合わせが関与している可能性が非常に高いです。リスクが増大します。

病態生理学

HELLP 症候群はまだ完全に理解されていないため、その病態生理学はまだ不明であり、正確な原因はまだ見つかっていません。しかし、内皮細胞損傷という病態生理学的メカニズムは、急性腎不全や血栓性血小板減少性紫斑病などの他の疾患と共通しています。 HELLP 症候群の病態生理学をより深く理解することで、特に初期段階での診断の精度が向上します。これは病気の予防、管理、治療の進歩につながり、母体と胎児の生存と回復の可能性が高まります。

炎症および凝固カスケード

内皮細胞の損傷の結果、一連の病理学的反応が現れ、兆候や症状が進行するにつれて重篤になり、致命的になることさえあります。内皮損傷後は、内皮由来の弛緩因子の放出減少とフォン・ヴィレブランド因子（vWF）の放出増加に加えて、血管けいれんと血小板の活性化が起こり、凝固カスケードと炎症の一般的な活性化につながります。炎症性サイトカインや合胞体栄養膜粒子などの胎盤の成分は、母体の免疫系や内皮細胞と相互作用し、凝固カスケードと炎症をさらに促進します。これらの相互作用は、補体活性だけでなく、白血球数やインターロイキン濃度も増加させます。

血小板数が少ない

HELLP 症候群における VWF 分解は、分解タンパク質の量が減少するため阻害され、vWF への血小板曝露の増加につながります。その結果、血栓性微小血管症が発症し、 血小板減少症につながります。

溶血

血管障害が多数発生した結果、内皮が損傷し、大きなフィブリンネットワークを有する血管を赤血球が通過する際に断片化して、大血管障害性溶血性貧血が引き起こされます。溶血の結果として、乳酸脱水素酵素 (LDH) とヘモグロビンが放出され、後者は血清ビリルビンまたはハプトグロビンに結合します。

HELLP症候群

肝機能障害

凝固カスケード中に、フィブリンが肝臓に沈着し、肝類洞閉塞および血管閉塞を引き起こし、肝内圧を上昇させます。胎盤由来 FasL (CD95L) はヒト肝細胞に対して毒性があり、TNFα の発現を誘導し肝酵素の放出を引き起こすことにより、肝細胞のアポトーシスと壊死を引き起こします。肝臓の損傷は、微小血管症の結果として生じる肝臓への門脈と総血流の障害によって悪化します。総合すると、肝臓のすべての変化と損傷は、肝臓壊死、出血、被膜破裂の形で肝機能障害を引き起こします。

診断と分類

診断

臨床検査や画像検査に基づいた早期かつ正確な診断は、治療と管理に不可欠であり、罹患率を大幅に低下させます。しかし、この症候群の診断は、主に徴候や症状のばらつき、および医療専門家間の合意の欠如により困難です。他の病気との類似点や正常な妊娠の特徴により、誤診が発生したり、より一般的には診断が遅れたりすることがよくあります。 HELLP 症候群の 3 つの主要な診断基準には、肝機能障害、血小板減少症、子癇前症が疑われる患者における微小血管障害性溶血性貧血が含まれますが、これについては一般的なコンセンサスがあります。

  • 血液塗抹標本には、赤血球の損傷を示す分裂細胞、ゴボウ細胞、ヘルメット細胞などの異常が見られることがよくあります。
  • 血小板減少症は、HELLP 症候群のすべての患者で最も早く発生し、血小板数の低下 (100 x 109 L-1 未満) またはフィブリン代謝産物およびアンチトロンビン III の検査によって示されます。
  • 特定のタンパク質、特に LDH、アラニン トランスアミナーゼ (ALT)、およびアスパラギン酸トランスアミナーゼ (AST) の血清レベルの上昇は、肝機能障害の兆候です。これらのタンパク質の血清レベルが非常に高い場合、特に LDH レベル > 1,400 IU/L、AST レベル > 150 IU/L、および ALT レベル > 100 IU/L では、妊産婦死亡のリスクが大幅に増加します。

HELLP 症候群の主な臨床診断基準に加えて、決定的ではない他の多くの臨床診断基準も診断に使用されます。

  • 収縮期血圧が 160 mmHg を超え、拡張期血圧が 110 mmHg を超える高血圧の新規発現。
  • タンパク尿、白血球増加症、および尿酸濃度の増加 > 7.8 mg。
  • 血清ハプトグロビンおよびヘモグロビンレベルの低下。
  • 血清ビリルビン値の上昇と視覚障害。

肝機能障害が疑われる患者における HELLP 症候群の正確な診断には、超音波、断層撮影、磁気共鳴画像法 (MRI) などの画像検査が不可欠です。緊急の場合には、MRIを実行する必要がありますが、HELLP症候群の軽度の場合には、血糖検査などの臨床検査がより推奨されます。

分類

ミシシッピ州で開発された分類システムは、他の 2 つの主要な臨床基準の発生に加えて、患者で観察された最低血小板数によって症候群の重症度を測定します。クラス I は最も重度であり、他の 2 つのクラスと比較して罹患率と死亡率のリスクが比較的高くなります。

  • クラス I HELLP 症候群は、血小板数が 50,000/μL 未満であることを特徴とします。
  • クラス II HELLP 症候群は、50,000 ～ 100,000/μL の血小板数を特徴とします。
  • クラス III HELLP 症候群は、他の 2 つの主要な臨床基準の存在に加えて、100,000 ～ 150,000/μL の血小板数を特徴とします。クラス I は最も重篤で、罹患率と死亡率のリスクが高くなります。

メンフィスで導入された別の分類システムは、HELLP 症候群をその発現に基づいて分類します。

  • この疾患の部分的な発現は、主要な診断基準の 1 つまたは 2 つが発現することを特徴とします。
  • この状態が完全に発現していることは、3 つの主要な診断基準がすべて満たされていることによって特徴付けられます。

    処理

    現在推奨されている最も効果的な治療法は赤ちゃんの出産のみです。胎盤の誕生後は徴候や症状が減少し、徐々に消失するためです。多臓器不全や多臓器不全、出血、胎児への重大なリスクがある場合には、即時出産が唯一の実行可能な選択肢となります。特定の薬は、特定の症状と闘い、緩和するためにも使用されます。以下のような多くのステロイド薬:胎児の肺の成熟を促すコルチコステロイドなどの一部の薬剤は、母体の血小板数を増加させ、新生児の健康を改善する可能性があります。しかし、副作用の数と重症度は決定的ではなく、その利点が価値があるかどうかについてはコンセンサスがありません。

    HELLP症候群

    予報

    治療を行った場合、妊産婦死亡率は約 1 パーセントですが、胎盤早期剥離、急性腎不全、肝被膜下血腫、永久肝損傷、 網膜剥離などの合併症が女性の約 25 パーセントで発生します。ただし、一般に、赤ちゃんの転帰を決定する際には、HELLP の重症度よりも在胎期間などの要因の方が重要です。

    話

    HELLP 症候群は 1982 年に博士によって発見されました。ルイス・ワインスタインは、（重度の子癇前症とは対照的に）別個の臨床実体として特定した。ワインスタイン氏は2005年の論文で、溶血、肝機能異常、血小板減少症、 低血糖症を患う女性の不可解な産後死亡が、医学文献を検討し、同様の女性に関する情報を収集する動機になったと書いている。彼は、HELLP 機能を備えた症例が 1954 年にすでに報告されていたと指摘しました。

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