胆管炎

兆候と症状

胆管炎のある人は、腹痛（特に右上腹部）、発熱、硬直（制御できない震え）、不快感（倦怠感）を訴えることがあります。黄疸（皮膚や白目が黄色くなる）を訴える人もいます。身体検査所見には、通常、黄疸と右上腹部の圧痛が含まれます。シャルコー三徴候は、腹痛、黄疸、発熱という胆管炎の 3 つの一般的な所見のグループです。以前は、これは症例の 50 ～ 70% で発生すると考えられていましたが、最近では 15 ～ 20% の頻度が報告されています。レイノルズの五徴候には、敗血症性ショックおよび精神錯乱の存在を伴うシャルコー三徴候の所見が含まれています。この症状の組み合わせは状態の悪化と敗血症の発症を示しており、観察される頻度はさらに低くなります。高齢者の場合、症状が典型的でない場合があります。最初は典型的な特徴を示さずに、敗血症によりすぐに崩壊する可能性があります。胆管にステントが入っている人（下記参照）は黄疸を発症する可能性はありません。

原因

急性胆管炎で一般的に発生する胆管閉塞は、通常、胆石が原因です。ただし、症例の 10 ～ 30% は、良性狭窄 (基礎腫瘍のない胆管の狭窄)、術後の損傷、または胆管の構造の変化 (胆管損傷部位の狭窄など) などの他の原因によるものです。吻合（外科的接続）、さまざまな腫瘍（胆管がん、胆嚢がん、ファーター膨大部がん、 膵臓がん、十二指腸がん）、クロストリジウム菌やバクテロイデス属などの嫌気性微生物（特に高齢者や持病のある人）以前に胆道系の手術を受けたことがある）。肝臓や胆管に感染する寄生虫は胆管炎を引き起こす可能性があります。これらには、回虫Ascaris lumbricoidesや肝吸虫Clonorchis sinensis 、 Opishorchis viverrini 、 Opishorchis felineusが含まれます。 エイズ患者では、多数の日和見微生物がエイズ胆管症を引き起こす可能性があることが知られていますが、効果的なエイズ治療の導入以来、そのリスクは急速に減少しています。胆管炎は、胆管の医療処置、特に ERCP を複雑にする場合もあります。これを防ぐために、いかなる適応症でもERCPを受けている人は予防的（予防的）抗生物質の投与を受けることが推奨されます。永久胆管ステントの存在（膵臓がんなど）は胆管炎のリスクをわずかに高めますが、そのようなステントは外圧下で胆管を開いた状態に保つために必要となることがよくあります。

病因

胆汁は肝臓で生成され、コレステロールとビリルビンを体から排出し、脂肪を乳化して水溶性を高め、消化を助ける働きがあります。胆汁は肝細胞（肝細胞）によって肝臓で形成され、総肝管に分泌されます。胆汁の一部は、（オッディ括約筋によって加えられる）逆圧により胆嚢内に蓄えられ、消化時に放出される可能性があります。胆嚢はまた、胆汁から水分と溶解塩を吸収することによって胆汁を濃縮します。すべての胆汁は、総胆管および父親の膨大部を通って十二指腸（小腸の最初の部分）に入ります。オッディ括約筋は、父親の膨大部と十二指腸の接合部に位置し、胆汁と膵臓の分泌物の消化管への放出を制御する円形の筋肉です。胆管系には通常、特定の保護機構により細菌が比較的含まれていません。オッディ括約筋は機械的な障壁として機能します。胆道系は通常、陰圧（8 ～ 12 cmH2O）がかかっており、胆汁が自由に流れることができます。胆管内で胆汁が継続的に前方に流れることで、細菌が存在する場合は十二指腸に洗い流され、感染が成立するのを防ぎます。胆管の上皮によって分泌される胆汁酸塩と免疫グロブリンの形成にも保護機能があります。通常、閉塞がない場合の細菌汚染だけでは胆管炎を引き起こしません。しかし、胆管の閉塞によって胆道系内の圧力が上昇（20 cmH2O以上）すると、胆管内を裏打ちする細胞間の空間が拡張し、細菌で汚染された胆汁が血流と接触します。また、胆道系への細菌の侵入を防ぐ特殊なマクロファージ細胞であるクッパー細胞の機能も損ないます。最後に、胆管圧の上昇により、胆汁中の IgA 免疫グロブリンの産生が減少します。これは菌血症（血流中の細菌）を引き起こし、発熱（しばしば悪寒を伴う）、 頻脈、呼吸数の増加、白血球数の増加を伴う全身性炎症反応症候群（SIRS）を引き起こします。感染が疑われる場合または感染が確認された場合の SIRS は敗血症と呼ばれます。胆管閉塞自体が免疫系を不利な立場に置き、免疫系の特定の細胞 (好中球) の機能を損ない、免疫ホルモン (サイトカイン) のレベルを変化させることにより、感染と戦う免疫系の能力を損ないます。上行性胆管炎には、オッディ括約筋の部分的な閉塞と機能低下の結果として、微生物が胆管を逆流することが関与すると考えられています。細菌の起源に関する他の理論、たとえば門脈経由や大腸からの移動などは、可能性が低いと考えられています。

診断

血液検査

定期的な血液検査では、急性炎症の特徴 (白血球数の増加および C 反応性タンパク質の増加) が示され、通常は肝機能検査 (LFT) の異常が示されます。ほとんどの場合、LFT は閉塞、つまりビリルビン、アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼの上昇と一致します。ただし、初期段階では、肝細胞への圧力が主な特徴である可能性があり、検査は肝炎の場合と同様であり、アラニントランスアミナーゼとアスパラギン酸トランスアミナーゼの上昇が見られます。血液培養は、発熱や急性感染症の兆候がある人に行われることがよくあります。これらは、通常 24 ～ 48 時間の培養後に、感染の原因となる細菌を 36% のケースで送達します。胆汁は、ERCP中に培養のために送られることもあります（以下を参照）。上行性胆管炎に関連する最も一般的な細菌はグラム陰性桿菌です。大腸菌(25 ～ 50%)、クレブシエラ (15 ～ 20%)、およびエンテロバクター (5 ～ 10%) です。グラム陽性球菌のうち、腸球菌は 10 ～ 20% を引き起こします。

医用画像処理

上行性胆管炎は通常、胆管閉塞を伴って発生するため、さまざまな形式の医療画像を使用してこの閉塞の位置と種類を特定できます。最初の検査は通常、最も簡単に利用できる超音波検査です。超音波検査では胆管の拡張を確認でき、胆管結石の 38% を特定できます。胆管のさらに奥にある結石は、認識することが比較的困難です。超音波は、胆管炎と胆嚢炎（胆嚢の炎症）を区別するのに役立ちます。胆管炎と似た症状ですが、超音波では異なって見えます。より良い検査は、磁気共鳴画像法 (MRI) を使用する磁気共鳴胆管膵管造影 (MRCP) です。これは ERCP と同等の感度を持っています。ただし、病院施設の質によっては、より小さな結石が MRCP で見逃される可能性があります。胆道閉塞のゴールドスタンダード検査は、依然として内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）です。内視鏡検査を使用して、小さなカニューレを胆管に挿入します（口から食道、胃にチューブを通し、そこから十二指腸に進みます）。このとき、X 線造影剤を注入して管を不透明にし、X 線を撮影して胆道系の視覚的印象を取得します。アンプルの内視鏡画像では、総胆管内の埋没胆石からアンプルが突き出ている様子や、総胆管の口からの膿のあからさまな排出が観察されることがあります。 X 線画像 (胆管造影と呼ばれる) では、胆石は管の輪郭の未凝固領域として見えます。診断目的では、現在では ERCP は一般的に MRCP に置き換えられています。 ERCP は現在、診断検査の遅れが許容できない重症患者を中心に使用されています。ただし、胆管炎が強く疑われる場合は、通常、閉塞した総胆管の排液を達成するためにERCPが実行されます。胆石以外の原因（腫瘍など）が疑われる場合は、閉塞の種類を判断するためにコンピューター断層撮影や超音波内視鏡（EUS）が行われることがあります。 EUS は、疑わしい塊の生検 (組織サンプル) を採取するために使用できます。 EUS は結石症の診断用 ERCP に代わる場合もありますが、これは地域の利用状況によって異なります。

処理

水分と抗生物質

胆管炎の場合は入院が必要です。特に血圧が低い場合には点滴が行われ、抗生物質が投与されます。どの病原体が感染を引き起こしているのか、またどの抗生物質に感受性があるのか​​が確実にわかるまでは、通常、広域抗生物質による経験的治療が必要です。ペニシリンとアミノグリコシドの組み合わせは広く使用されていますが、シプロフロキサシンはほとんどの場合に効果的であることが示されており、副作用が少ないためアミノグリコシドよりも推奨されています。メトロニダゾールは、特に重篤な病気の人や嫌気性感染症のリスクがある人において、嫌気性病原体を特別に治療するためにしばしば添加されます。抗生物質は7～10日間投与され続けます。低血圧に対処するために、血圧を上昇させる薬（昇圧剤）も必要になる場合があります。

^{内視鏡検査}

胆管炎の根本的な治療法は、根底にある胆道閉塞を軽減することです。患者の状態が安定しており、抗生物質である程度の改善が見られる場合、通常、この処置は入院後 24 ～ 48 時間まで延期されますが、適切な治療にもかかわらず悪化が続く場合、または抗生物質を止めても症状が効果的に軽減しない場合には、緊急に行う必要がある場合があります。感染症（症例の15％で起こります）。内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）は、胆管の閉塞を解除するための最も一般的なアプローチです。これには、内視鏡検査（グラスファイバーチューブを胃から十二指腸まで通す）、ファーター膨大部の確認、胆管への小さなチューブの挿入が含まれます。括約筋切開術（オッディ括約筋の切片）は通常、管からの胆汁の流出を促進し、総胆管を閉塞している胆石を除去するための器具を挿入できるようにするために行われます。代替的または追加的に、主通路の開口部をバルーンで拡張することができる。結石は、直接吸引するか、バルーンや胆管プルスルーバスケットなどのさまざまな器具を使用して結石を十二指腸内に引き込むことによって除去できます。大きな結石によって引き起こされる閉塞の場合は、除去する前に結石を砕く機械式砕石器と呼ばれる器具の使用が必要になる場合があります。 ERCP によって機械的に除去または破壊するには大きすぎる結石の閉塞は、体外衝撃波結石破砕術によって治療できます。この技術は、結石を粉砕するために体外に発せられる音響衝撃波を使用します。非常に大きな結石を除去するための代替技術は、電気油圧結石破砕術です。この結石破砕術では、ERCP を使用して胆管鏡と呼ばれる小さな内視鏡が挿入され、結石を直接視覚化します。探査機は電気を使って衝撃波を発生させ、ブロック石を破壊します。まれに、結石を除去するために総胆管の外科的検査（いわゆる総胆管切開術）が必要になることがありますが、これは腹腔鏡検査を使用して行うことができます。狭い空間は、管を開いた状態に保つ中空の管であるステントで埋めることができます。合併症のない胆石症には取り外し可能なプラスチックステントが使用されますが、膵臓がんなどの腫瘍による圧迫によって閉塞が生じた場合には、寿命が長い永久的な自己拡張型金属ステントが使用されます。鼻胆汁の排出が残る場合があります。これは胆管から胃と鼻を通って胆汁を収集容器に継続的に排出できるプラスチック製のチューブです。これは経鼻胃チューブに似ていますが、総胆管に直接つながっており、閉塞の改善を確認するために連続 X 線胆管造影を実行できます。上記のどの治療法を使用するかは、通常、閉塞の重症度、他の画像検査の結果、および抗生物質治療で患者が改善したかどうかによって決まります。クロピドグレル（血小板凝集を阻害する）などの薬剤を使用する場合、またはプロトロンビン時間が大幅に延長される場合、出血（特に括約筋切開による）のリスクが高まるため、血液凝固が障害されている場合、特定の治療法は安全ではない可能性があります。プロトロンビン時間が延長した場合は、出血のリスクを軽減するためにビタミン K または新鮮凍結血漿が投与されることがあります。

経皮胆道ドレナージ

病気が重すぎて内視鏡検査に耐えられない場合、または逆行性内視鏡アプローチでは閉塞を達成できない場合は、経皮的経肝胆管造影（PTC）を実施して胆道系を評価し、経皮的検査胆管（PBD）を留置することができます。 ）。これは、近位狭窄または胆腸吻合（胆管と十二指腸や空腸などの小腸との間の外科的接続）の場合に必要になることがよくあります。狭窄を越えてアクセスが確立されると、バルーン拡張を実行して、結石を十二指腸内に進めることができます。経皮的胆道ドレナージでは合併症が発生する可能性があり、定期的なドレナージケアが必要なため、ERCP を使用した逆行性アクセスが依然として第一選択の治療法です。

胆嚢摘出術

上行性胆管炎に関与するすべての胆石が実際に胆嚢に由来するわけではありませんが、胆石関連胆管炎の治療を受けた人には一般に胆嚢摘出術（胆嚢の外科的除去）が推奨されます。これは通常、すべての症状が解決し、ERCP または MRCP によって胆管に胆石がないことが確認されるまで延期されます。胆嚢摘出術を受けない人は、再発性胆汁性疼痛、黄疸、さらなる胆管炎の発症のリスクが高く、さらなるERCPまたは胆嚢切開術が必要になる可能性があります。死亡のリスクも大幅に増加します。

予報

急性胆管炎は重大な死亡リスクを伴い、主な原因は多臓器不全を伴う不可逆性ショック（重篤な感染症の合併症の可能性）です。診断と治療の改善により死亡率は減少し、1980 年以前は死亡率が 50% 以上でしたが、1980 年以降は 10 ～ 30% になりました。多臓器不全の兆候がある患者は、早期に胆管ドレナージと抗生物質の全身投与を受けなければ死亡する可能性が高くなります。重度の胆管炎後のその他の死因には、心不全や肺炎などがあります。死亡リスクの増加を示す危険因子には、高齢、女性、 肝硬変の病歴、癌による胆管閉塞、急性腎不全、肝膿瘍の存在などが含まれます。重度の胆管炎に続く合併症には、腎不全、呼吸不全（呼吸器系が血液に酸素を供給したり二酸化炭素を除去できないこと）、不整脈、創傷感染、肺炎、消化管出血、心筋虚血（心臓への血流不足）などが含まれます。心臓発作につながる）。

疫学

西洋諸国では、約 15% の人が胆嚢に胆石を持っていますが、大多数はそれに気づいておらず、症状もありません。 10 年間で、15 ～ 26% が胆道疝痛 (胆石が胆管を通って消化管に通過することによる腹痛) を 1 回以上経験し、2 ～ 3% が閉塞の合併症である急性膵炎を発症します。 、胆嚢炎、または急性胆管炎。胆石症の有病率は、年齢およびBMI（ 肥満のマーカー）とともに増加します。しかし、急激に体重が減少した人（減量手術後など）も、胆汁の組成が変化して結石が形成されやすくなるため、リスクが高くなります。胆石は男性よりも女性の方がわずかに多く、妊娠するとリスクがさらに高まります。

話

博士。フランス、パリのサルペトリエール病院に勤務していたジャン＝マルタン・シャルコーは、1877 年に彼の名を冠した三徴候と同様に胆管炎の初期報告を行ったとされています。彼はこの病気を「肝熱」 （fièvre hepatique ）と呼んだ。博士。アメリカの外科医ベネディクト・M・レイノルズは、同僚のベネディクト・M・レイノルズ博士とともに1959年の報告書の中で警鐘を鳴らした。エベレット L. ダーガンはこの病気への関心を新たにし、彼の名前を冠したペンタッドを策定しました。 1968 年に ERCP が登場するまで、胆管の検査と胆石の除去によって外科医によって一般的に治療される疾患であり続けました。 ERCPは通常、内科または消化器科の専門医によって実施されます。 1992年、ERCPは上行性胆管炎に対する手術よりも一般に安全であることが示されました。