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重症筋無力症

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兆候と症状

MG の初期の主な症状は、疲労ではなく、特定の筋肉の痛みのない衰弱です。 筋力低下は身体活動中に徐々に悪化し、一定期間の休息後に改善します。通常、脱力感と疲労感は一日の終わりに向けて悪化します。 MG は通常、目の衰弱から始まります。その後、四肢や基本的な生活機能を制御する筋肉の衰弱を特徴とする、より重篤な全身性の形態に進行する可能性があります。

目

約 3 分の 2 の人において、MG の初期症状は目の周囲の筋肉に関連しています。まぶたの垂れ（上眼瞼挙筋の筋力低下による眼瞼下垂）や複視（外眼筋の筋力低下による複視）が発生することがあります。目の症状は、特に明るい場所でテレビを見たり、読書したり、運転したりするときに悪化する傾向があります。その結果、一部の患者はサングラスを着用することを選択します。 「眼の重症筋無力症」という用語は、筋力低下が眼、すなわち、外眼筋、上眼瞼挙筋および眼輪筋に限定されているMGのサブタイプを表します。通常、このサブタイプは通常数年後に全身性 MG に進行します。

食べる

嚥下に関わる筋肉の筋力低下は、嚥下困難（ 嚥下障害）を引き起こす可能性があります。通常、これは、飲み込もうとした後に食べ物が口の中に残るか、食べ物や液体が喉を通らずに鼻に嘔吐すること（口蓋帆咽頭機能不全）を意味します。あごを動かす筋肉（咀嚼筋）が弱ると、咀嚼が困難になることがあります。 MG 患者では、硬い繊維質の食べ物を噛むときに、咀嚼がより困難になる傾向があります。飲み込むこと、噛むこと、話すことの困難が、約 6 分の 1 の人の最初の症状です。

話し中

発話に関わる筋肉の衰弱は、構音障害や低音声症を引き起こす可能性があります。話すのが遅く、不明瞭になったり、鼻声になったりすることがあります。場合によっては、歌手の趣味や職業を放棄しなければならないこともあります。

頭と首

顔の表情と咀嚼筋の弱さにより、 顔の弱さは、口を閉じたままにできないこと（「下顎サイン」）や、笑おうとするとうなるような表情として現れることがあります。まぶたが垂れ下がっていると、顔が弱っているため、眠たそうに見えたり、悲しそうに見えたりすることがあります。頭をまっすぐに保つのが難しい場合があります。

他の

呼吸（ 呼吸困難）や手足の動きを制御する筋肉も影響を受ける可能性があります。これらが MG の最初の症状として現れることはほとんどありませんが、むしろ数か月から数年かけて発症します。筋無力症の危機には呼吸筋の麻痺が伴い、生命を維持するために補助換気が必要になります。危機は、感染症、発熱、薬の副作用、精神的ストレスなど、さまざまな生物学的ストレス要因によって引き起こされる可能性があります。

重症筋無力症

病態生理学

MG は自己免疫性シナプトパチーです。この障害は、免疫システムが機能不全に陥り、体の組織を攻撃する抗体を生成するときに発生します。 MG の抗体は、正常なヒトタンパク質、ニコチン性アセチルコリン受容体、または筋肉特異的キナーゼである MusK と呼ばれる関連タンパク質を攻撃します。その他のあまり一般的ではない抗体は、LRP4、アグリン、タイチンタンパク質に対して見つかります。ヒト白血球抗原 (HLA) ハプロタイプは、重症筋無力症やその他の自己免疫疾患に対する感受性の増加と関連しています。 MG 患者の親族は他の免疫疾患を患っている割合が高くなります。胸腺の細胞は体の免疫システムの一部です。重症筋無力症の人では、胸腺が大きく異常です。胸腺にはリンパ系過形成を示す免疫細胞のクラスターが含まれる場合があり、胸腺が免疫細胞に誤った指示を与える可能性があります。

妊娠中

妊娠中ですでに MG を患っている女性では、症例の 3 分の 1 で症状の悪化が知られており、これらの場合は通常、妊娠の第 1 学期に症状が悪化します。妊娠中の母親の兆候や症状は、妊娠第 2 期および妊娠第 3 期に改善する傾向があります。母親の中には完全寛解を経験する人もいます。免疫抑制療法は新生児の筋力低下の可能性を軽減し、母体の筋無力症を制御するため、妊娠中も維持する必要があります。罹患した母親の乳児の約 10 ～ 20% は一過性新生児筋無力症 (TNM) を持って生まれます。TNM は通常、生後約 12 時間から数日で摂食困難や呼吸困難を引き起こします。 TNM の子供は通常、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤に非常によく反応し、抗体が減少するため病気は通常 3 週間以内に治癒し、通常は合併症を引き起こしません。非常にまれに、子宮内の深刻な衰弱に続発する先天性多発性関節拘縮症を患って乳児が生まれることがあります。これは、母親の抗体が乳児のアセチルコリン受容体を標的とするためです。場合によっては、母親が無症状のままであることもあります。

診断

MG は症状が微妙で、正常な変異や他の神経障害と区別するのが難しいため、診断が難しい場合があります。小児の筋無力症の症状は 3 つのタイプに区別できます。

  1. 一過性の新生児筋無力症は、この病気に罹患した母親から生まれた赤ちゃんの 10 ～ 15% に発生し、数週間後に消失します。
  2. 最もまれな形態である先天性筋無力症は、両親の遺伝子が存在する場合に発生します。
  3. 若年性重症筋無力症は女性に最も多く発生します。

先天性筋無力症は、MG と同様の筋力低下と疲労を引き起こします。先天性筋無力症の兆候は通常、小児期の最初の数年間に現れますが、成人になるまで認識されない場合もあります。

分類

人が MG と診断されると、神経学的状態が評価され、病気の程度が判断されます。これは通常、承認されている米国重症筋無力症財団の臨床分類スケールを使用して行われます。

重症筋無力症アメリカ財団の臨床分類

クラス 説明
私 目の筋力低下、眼瞼下垂の可能性がある、他の場所に筋力低下の兆候がないこと
Ⅱ あらゆる重症度の目の筋肉の衰弱、他の筋肉のわずかな衰弱
IIa 主に四肢または軸筋
IIb 主に球筋および/または呼吸筋
Ⅲ あらゆる重症度の目の筋肉の衰弱、他の筋肉の中程度の衰弱
IIIa 主に四肢または軸筋
Ⅲb 主に球筋および/または呼吸筋
Ⅳ あらゆる重症度の目の筋肉の衰弱、他の筋肉の重度の衰弱
IVa 主に四肢または軸筋
IVb 主に球筋および/または呼吸筋
v 気道を確保するには挿管が必要

身体検査

MG の身体検査中に、医師は患者に反復運動を行うよう指示する場合があります。たとえば、医師は患者に、固定点を見て額の筋肉を 30 秒間リラックスするよう指示します。これは、MG および眼瞼下垂症の人が、まぶたの弱さを補うために額の筋肉を無意識に使用する可能性があるために起こります。臨床検査官は、患者の一方の目を開いたままにし、MG の場合はもう一方の目を閉じることによって、患者から「カーテンサイン」を引き出しようとすることもあります。

血液検査

診断が疑わしい場合は、血清学検査が行われることがあります。

  • 1 つはアセチルコリン受容体に対する抗体の検査です。この検査の感度は 80 ～ 96% ですが、眼筋無力症では感度は 50% に低下します。
  • アセチルコリン受容体に対する抗体を持たない患者の中には、MuSK タンパク質に対する抗体を持っている人もいます。
  • 特定の状況では、ランバート・イートン症候群の検査が行われます。

    電気診断学

    MG 患者の筋線維は疲労しやすいため、反復的な神経刺激検査が診断に役立ちます。 MG の最も感度の高い (ただし、最も特異的ではない) 検査と考えられている単繊維筋電図検査には、特定の筋肉のさまざまな領域に細い針電極を挿入して、異なる個々の筋線維の複数のサンプルからの活動電位を記録することが含まれます。同じ運動単位に属する 2 つの筋線維が特定され、それらの発火パターンの時間的変動が測定されます。 「ジッター」および「ブロック」と呼ばれる特定の異常な活動電位パターンの頻度と割合が診断に役立ちます。ジッターとは、同じ運動単位の隣接する筋線維の活動電位間の時間間隔の異常な変動を指します。遮断とは、同じ運動単位の隣接する筋線維において、神経インパルスが活動電位を引き起こすことができないことを指します。

    アイステスト

    筋肉に 2 ～ 5 分間氷を当てた場合、MG を識別する感度は 76.9%、特異度は 98.3% であると報告されています。アセチルコリンエステラーゼは低温で阻害されると考えられており、これがこの診断検査の基礎となっています。これは一般に、眼瞼下垂が存在する場合にまぶたに行われ、卵子の除去後にまぶたが 2 mm 以上増加した場合に陽性と見なされます。

    エドロホニウム検査

    この検査では、コリンエステラーゼによるアセチルコリンの分解をブロックする薬剤（アセチルコリンエステラーゼ阻害剤）である塩化エドロホニウムまたはネオスチグミンの静脈内投与が必要です。この検査を使用すると、直ちに緊急処置が必要な生命を脅かす徐脈（心拍数の低下）が生じる可能性があるため、この検査は通常は行われなくなりました。エドロフォニウムの生産は 2008 年に終了しました。

    イメージング

    胸部 X 線検査では、 胸腺腫を示唆する縦隔の拡大が検出される場合がありますが、コンピューター断層撮影法または磁気共鳴画像法 (MRI) は、胸腺腫を識別するより感度の高い方法であり、一般にこの理由で行われます。脳神経や目の筋肉の圧迫性病変や炎症性病変を除外するために、頭蓋骨と眼窩のMRIも実行できます。

    肺機能検査

    努力肺活量を定期的に監視して、筋力低下の増加を検出できます。急性の場合、負の吸気力を使用して換気が適切であるかどうかを判断できます。それはMG患者に対して行われます。

    処理

    治療は投薬および/または手術によって行われます。薬剤は主に、筋肉機能を直接改善するアセチルコリンエステラーゼ阻害剤と、自己免疫プロセスを軽減する免疫抑制剤で構成されています。胸腺摘出術は、MGの治療に使用される外科的方法です。

    薬

    アセチルコリンエステラーゼ阻害剤は、対症療法的な効果をもたらす可能性がありますが、MG による衰弱を完全に取り除くことはできません。 MG の症状をすべて完全に取り除くわけではありませんが、それでも人が通常の日常活動を行えるようにすることができます。通常、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤は低用量から開始し、望ましい結果が達成されるまで増量します。食事の30分前に服用すると、食事中の症状が軽くなり、病気などで飲み込むことが困難な方に効果があります。 MG に使用される別の薬剤であるアトロピンは、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤のムスカリン様副作用を軽減する可能性があります。ピリドスチグミンは、（他のコリン作動薬と比較して）比較的長時間作用型の薬剤で、半減期は約 4 時間で、副作用は比較的少ないです。一般に、人工呼吸器を受けている人は唾液分泌量が増加することが知られているため、中止されます。いくつかの質の高い研究では、コリンエステラーゼ阻害剤と他の治療法（またはプラセボ）を直接比較しています。その実際的な利点は非常に大きいため、一部の人々にそれらを差し控えて研究を実施するのは難しいかもしれません。より良い結果を得るためにステロイドのプレドニゾンを使用することもできますが、14 日間症状が悪化する可能性があり、最大の効果が得られるまでに 6 ～ 8 週間かかります。ステロイド治療は無数の症状を引き起こす可能性があるため、好ましい治療法ではありません。リツキシマブなどの他の免疫抑制薬も使用される場合があります。全身性 MG 患者の約 10% は治療抵抗性であると考えられています。自家造血幹細胞移植（HSCT）は、重度の難治性 MG に使用されることがあります。入手可能なデータは、HSCT が慎重に選択された症例において効果的な治療選択肢である可能性があるという予備的な証拠を提供します。

    血漿交換とIVIG

    筋無力症が重篤な場合（筋無力症クリーゼ）、血漿交換を使用して推定上の抗体を循環から除去することがあります。さらに、静脈内免疫グロブリン (IVIG) を使用して循環抗体に結合することもできます。これら 2 つの治療法の効果は比較的短期間で、通常は数週間で測定され、多くの場合法外な高額な費用がかかります。これらは通常、MG で入院が必要な場合に備えて確保されています。

    手術

    胸腺腫はMG患者の10%に見られるため、胸腺および存在する可能性のある癌組織の外科的除去の必要性を判断するために胸部X線検査やCTスキャンを受けることがよくあります。たとえ胸腺腫が外科的に除去されたとしても、一般に MG の寛解はもたらされません。 MG手術には胸腺の切除が含まれますが、2013年時点では胸腺腫の存在を除いて利点を示す明確な証拠はありませんでした。しかし、2016年に実施されたランダム化比較試験では、いくつかの利点が発見されました。

    物理的措置

    MG 患者は、脱力感や運動による疲労など、症状のさまざまな性質についてカウンセリングを受ける必要があります。頻繁に休憩を取ることで、スポーツ活動への参加を奨励する必要があります。全身性 MG 患者では、横隔膜呼吸トレーニング、口唇吹き呼吸、インターバル筋療法などの部分的な在宅プログラムが、呼吸筋力、胸壁の可動性、呼吸パターン、呼吸持久力を改善できるという証拠があります。

    予報

    MG 患者の予後は一般に良好であり、非常に優れた治療により生活の質も向上します。 20 世紀初頭、MG による死亡率は 70% でした。今日では、意識の高まりと症状を管理するための投薬により、この数字は約 3 ～ 5% であると推定されています。 MG 患者の少なくとも 20% が診断後 2 年以内に筋無力症クリーゼを経験し、迅速な医療介入が必要となるため、MG 患者のモニタリングは非常に重要です。一般に、MG が最も障害を引き起こす時期は、最初の診断から数年後である可能性があります。

    疫学

    重症筋無力症は、すべての民族グループおよび男女で発生します。最も一般的には 40 歳未満の女性と、男女問わず 50 ～ 70 歳の人々に発症しますが、どの年齢でも発症することが知られています。若い患者が胸腺腫を患うことはほとんどありません。米国での有病率は10万人当たり0.5～20.4人の感染者と推定され、推定6万人の米国人が罹患している。英国国内では、人口 10 万人あたり 15 人の MG 患者がいると推定されています。

    話

    MG について最初に書いたのは、トーマス ウィリス、サミュエル ウィルクス、アーブ、ゴールドフラムでした。 「仮性麻痺性重症筋無力症」という用語は、1895 年にドイツ人医師のジョリーによって提案されました。メアリー・ウォーカーは 1934 年に MG 患者をフィゾスチグミンで治療しました。シンプソンとナスタックは、この状態の自己免疫性の性質について説明しました。 1973年、パトリックとリンドストロームは、精製された筋肉様アセチルコリン受容体による免疫化がMG様症状の発症を引き起こすことをウサギで示した。

    研究

    免疫系によるアセチルコリン受容体の調節を妨げる薬剤などの免疫調節物質が現在研究されています。最近、抗 C5 阻害剤は安全であり、他の病気の治療にも使用されているため、治療研究のためにいくつかの研究が行われています。エフェドリンは一部の人々に他の薬よりも効果があるようですが、2014 年の時点ではまだ適切に研究されていません。研究室では、MG は主にげっ歯類などのモデル生物で研究されています。さらに、2015年には、科学者らは、ヒト胚性幹細胞と体性筋幹細胞からの、インビトロでの機能的な全ヒト神経筋接合部アッセイを開発した。アセチルコリン受容体に対する病原性抗体を添加し、補体系を活性化した後、神経筋共培養物は筋収縮の低下などの症状を示します。

    • 情報、国立バイオテクノロジーセンター。パイク、米国国立医学図書館 8600 Rockville;メリーランド州ベセスダ。米国、20894。「重症筋無力症 – 国立医学図書館」。パブメッド・ヘルス。 2016 年 10 月 18 日のオリジナルからアーカイブ。2015 年 7 月 9 日閲覧。
    • レイテ MI、ジェイコブ S、ビエガス S、他(2008 年 7 月)。 「『血清陰性』重症筋無力症におけるアセチルコリン受容体に対する IgG1 抗体」。脳。 131 (Pt 7): 1940 ～ 1952 年。土井：10.1093/brain/awn092。 PMC 2442426。 PMID 18515870。
    • そう、ジョーメ。ゴールドスタイン、ジョナサン M.ノワク、リチャード J. (2013 年 6 月 13 日) 「難治性重症筋無力症患者の臨床的特徴」。イェール生物学医学ジャーナル。 86 (2): 255–260。 ISSN 0044-0086。 PMC 3670444。
    • カップEH、ピーターセAJ、テンブルックパストールJM、ムネケM、ファンエンゲレンBG、ヘンドリックスHT、ファンデルウィルトGJ、オーステンドルプRA、EH。ピータース、A.J.テン・ブルック・パストール、JM。ムネケ、M;ヴァン・エンゲレン、BG;ヘンドリックス、H.T.ヴァン・デル・ウィルト、G.J.オーステンドルプ、R.A. (2007)。 「神経筋疾患患者に対する運動療法とその他の種類の理学療法：系統的レビュー」。理学療法とリハビリテーションのアーカイブ。 88 (11): 1452–64。土井:10.1016/j.apmr.2007.07.024。 PMID 17964887。CS1 メイン: 複数の名前: 著者リスト (リンク)
    • テレス＝ゼンテノ JF、エルナンデス＝ロンキージョ L、サリナス V、エスタノール B、ダ・シウバ O (2004)。 「重症筋無力症と妊娠：臨床的影響と新生児転帰」。 BMC 筋骨格系疾患。 5 : 42. 土井:10.1186/1471-2474-5-42。 PMC 534111。 PMID 15546494。2008 年 2 月 26 日にオリジナルからアーカイブ。2008 年 7 月 10 日に取得。
    • セルバンVA。 （2011年）。 「シングルファイバー筋電図: レビュー」。アン・インディアン・アカド・ニューロール。 14 (1):64–67。土井：10.4103/0972-2327.78058。 PMC 3108086。 PMID 21654930。
    • カーシー、クリストファー。フェルナンド、プラバース。ドコスタ、ドムニック。フェルディナンド、フィリップ (2010 年 6 月 1 日)。 「重症筋無力症におけるアイスパックテストの使用」。 JRSM ショートレポート。 1 (1): 14. doi:10.1258/shorts.2009.090037。 ISSN 2054-2704。 PMC 2984327。 PMID 21103106。
    • 「重症筋無力症ファクトシート：国立神経障害・脳卒中研究所（NINDS）」。 www.ninds.nih.gov 。 2015 年 7 月 11 日のオリジナルからアーカイブ。2015 年 7 月 10 日に閲覧。
    • メンディラッタ、マン・モハン。パンディ、サンジェイ。クンツァー、ティエリー (2014)。 「重症筋無力症に対するアセチルコリンエステラーゼ阻害剤による治療」。体系的レビューのコクラン データベース。 10 (10): CD006986。土井：10.1002/14651858.CD006986.pub3。 ISSN 1469-493X。 PMID 25310725。2014年2月16日時点のオリジナルからアーカイブ。
    • 「重症筋無力症の救急管理：概要、患者歴、身体検査」。 2015年6月6日。2015年7月30日のオリジナルからアーカイブ。
    • メンディラッタ、マン・モハン。パンディ、サンジェイ。クンツァー、ティエリー（2014 年 10 月 13 日）重症筋無力症に対するアセチルコリンエステラーゼ阻害剤による治療。ジョン・ワイリー・アンド・サンズ株式会社土井：10.1002/14651858.CD006986.pub3。 2015年9月12日のオリジナルからアーカイブ。
    • ローゼン M、マルティネス-マルティネス P、フェルナンブック M、シュールマン J、パレン PW、DE バッツ MH (2008)。 「アセチルコリン受容体の調節を防ぐことによる重症筋無力症の治療」。ニューヨーク科学アカデミーの年報。 1132 ：174–9。 Bibcode:2008NYASA1132..174L。土井:10.1196/annals.1405.034。 PMID 18567867。
    • 「ランバート・イートン症候群: MedlinePlus 医学百科事典」。 www.nlm.nih.gov 。 2015 年 7 月 13 日のオリジナルからアーカイブ。2015 年 7 月 11 日に閲覧。
    • 「先天性筋無力症情報ページ：国立神経疾患・脳卒中研究所（NINDS）」。 www.ninds.nih.gov 。 2015 年 7 月 12 日のオリジナルからアーカイブ。2015 年 7 月 11 日に閲覧。
    • ヴリンテン、C;ファン・デル・ツワーグ、AM;ヴァインライヒ、SS;ショルテン、R.J.ヴァーシューレン、JJ（2014年12月17日）。 「重症筋無力症、新生児筋無力症、先天性筋無力症候群に対するエフェドリン」。体系的レビューのコクラン データベース。 12 (12):CD010028。土井：10.1002/14651858.CD010028.pub2。 PMID 25515947。
    • ビルマン、ヨアヒム。トルフ、アンドレアス。ヘグルンド、ハンス。アスクマーク、ホーカン (2018-02-01)。 「神経疾患に対する自家造血幹細胞移植」。 J Neurol Neurosurg 精神医学。 89 (2): 147–155。土井:10.1136/jnnp-2017-316271。 ISSN 0022-3050。 PMID 28866625。
    • 「ナショナル ガイドライン クリアリングハウス | 実践パラメータ: 自己免疫性重症筋無力症に対する胸腺切除術 (証拠に基づくレビュー)。米国神経学会の品質基準小委員会の報告書」。 www.ガイドライン.gov 。 2015 年 7 月 12 日のオリジナルからアーカイブ。2015 年 7 月 11 日に閲覧。
    • シーア、ガブリエル。ベネター、マイケル。ヴェルドゥゴ、レナート J;サリナス、ロドリゴ A (2013 年 11 月 14 日)。 「非胸腺腫性重症筋無力症に対する胸腺摘出術」。体系的レビューのコクラン データベース。ジョン・ワイリー・アンド・サンズ株式会社 (10): CD008111。土井：10.1002/14651858.CD008111.pub2。 PMID 24122674。2017年1月22日時点のオリジナルからアーカイブ。
    • 選択肢、NHS (2014)。 「アトロピン – 重症筋無力症の医薬品と医薬品 – NHS の選択」。 2015 年 7 月 12 日のオリジナルからアーカイブ。2015 年 7 月 11 日に閲覧。
    • スピレーン、J.ハイアム、E.クルマン、DM (2012 年 12 月 21 日)。 「重症筋無力症」。 BMJ 。 345 :e8497。土井：10.1136/bmj.e8497。 ISSN 1756-1833。 PMID 23261848。2015 年 9 月 24 日時点のオリジナルからアーカイブ。
    • ジュエル VC (2004)。 「重症筋無力症：筋無力症の危機の管理と周術期ケア」。セミンニューロール。 24 (1): 75–81。土井：10.1055/s-2004-829595。 PMID 15229794。
    • スタインベック、JA;ミネソタ州ジャイシュワル;カルダー、E.L.キシネフスキー、S;ヴァイスハウプト、A;トイカ、KV;ペンシルベニア州ゴールドスタイン。スチューダー、L (2016 年 1 月 7 日)。 「光遺伝学的制御下での機能的接続により、ヒトの神経筋疾患のモデル化が可能になる」。細胞幹細胞。 18 (1): 134–43。土井:10.1016/j.stem.2015.10.002。 PMC 4707991。 PMID 26549107。
    • シンマズ、ネセ。グエン、ティナ。紅茶、フィオナ。デール、ラッセル C.ブリロ、ファビエンヌ (2016-01-01)。 「自己抗原エピトープのマッピング: 神経系の自己抗体関連障害に対する分子的洞察」。神経炎症ジャーナル。 13 : 219. 土井:10.1186/s12974-016-0678-4。 ISSN 1742-2094。 PMC 5006540​​。 PMID 27577085。
    • エンジェル、アンドリュー G;シェン・シンミン。セルセン、ドゥイグ;サイン、スティーブン M (2015)。 「先天性筋無力症候群：病因、診断、治療」。ランセット神経学。 14 (4): 420–434。土井：10.1016/S1474-4422(14)70201-7。 ISSN 1474-4422。 PMC 4520251。 PMID 25792100。
    • de Kraker M、Kluin J、Renken N、Maat AP、Bogers AJ (2005)。 「CTと重症筋無力症：縦隔画像と病理組織学的所見との相関関係」。 Interact Cardiovasc Thorac Surg 。 4 (3): 267-71。土井:10.1510/icvts.2004.097246。 PMID 17670406。