症状
アッシャー症候群は盲ろう者の大半の原因です。症候群という言葉は、いくつかの症状が同時に起こることを意味し、この場合は難聴と失明です。米国では約23,000人に1人、ノルウェーでは28,000人に1人、ドイツでは12,500人に1人で発生します。 アッシャー症候群の人は、 網膜色素変性症患者の約 6 分の 1 を占めます。アッシャー症候群は常染色体劣性パターンで遺伝します。 「劣性」とは、症候群が発生するには両親の両方が対応する遺伝子を提供しなければならないことを意味し、「常染色体」とは、遺伝子が性染色体（X または Y）の 1 つではなく、他の 22 対のいずれかに搭載されていることを意味します。 (詳細については、人間の遺伝学に関する記事を参照してください)。アッシャー症候群の進行性失明は、網膜色素変性症によって引き起こされます。光受容細胞は通常、黄斑を含む網膜の外周から中心に向かって変性し始めます。この変性は通常、最初に夜盲症（夜盲症）として顕著になります。周辺視野が徐々に失われ、視野が制限され（ トンネル視野）、通常は完全な失明に進行します。 「色素変性症」という用語は、変性が進行した段階で、検眼鏡で色素の塊が見える可能性があるという事実を反映しています。アッシャー症候群は臨床的にさまざまな方法で分類されていますが、主なアプローチは、難聴の重症度が低い順にアッシャー I、II、III と呼ばれる 3 つの臨床サブタイプに分類することです。アッシャー I と II はより一般的な形式です。アッシャーⅢを持つ人の割合は、フィンランドやバーミンガム（米国アラバマ州）など、いくつかの特定の地域でのみ顕著です。以下に説明するように、これらの臨床サブタイプは、特定の変異遺伝子によってさらに細分化できます。アッシャー I と II の患者では、それぞれ 6 つと 3 つの遺伝子のうちの 1 つが変異している可能性がありますが、アッシャー III に関連する遺伝子は 1 つだけです。これらの遺伝子の機能はまだ十分に理解されていません。アッシャー症候群に関連する難聴は、よりよく理解されています。内耳の蝸牛の有毛細胞が損傷すると、電気インパルスが脳に到達することが妨げられます。
特徴
この症候群は、難聴と段階的な視覚障害を特徴としています。難聴は内耳の欠陥によって引き起こされ、視覚障害は網膜細胞の変性である網膜色素変性症（RP）によって引き起こされます。一般に、網膜の杆体細胞が最初に影響を受け、早期に夜盲症になり、周辺視野が徐々に失われます。他の場合には、黄斑の錐体細胞の早期変性が起こり、中心視力の喪失につながります。場合によっては、中心窩視力が保たれ、「ドーナツ視力」が生じます。中心部および周辺部の視力は損なわれていませんが、中心部の周囲に輪が存在し、視力が損なわれています。アッシャー症候群には 3 つの臨床サブタイプがあり、I、II、III と呼ばれます。アッシャー I 型患者は生まれた時から重度の聴覚障害があり、生後 10 年で視力を失い始めます。また、平衡感覚に問題があり、幼少期には平衡感覚に問題があり、ゆっくりと歩くことを覚えます。アッシャー II 型の人は生まれつき聴覚障害があるわけではありませんが、難聴はあります。目立ったバランスの問題はないようです。また、後半（人生の 20 年目）に視力を失い始め、中年になってもある程度の視力が残ることもあります。アッシャー症候群 III の人々は、生まれたときから聴覚障害があるわけではなく、徐々に聴覚と視覚が失われます。バランスに問題がある場合もあれば、ない場合もあります。アッシャー症候群はさまざまな障害です。重大度は、アッシャー I、II、または III のいずれであるかに厳密には関係ありません。たとえば、タイプ III の人は、小児期には影響を受けないままですが、成人初期から中期までに重度の難聴と非常に重大な視力低下を発症する可能性があります。同様に、I 型の人は、生まれたときから重度の聴覚障害があり、60 歳まで、あるいはそれ以降まで良好な中心視力を維持できる可能性があります。補聴器を使用しても十分な聴力がある II 型の人は、幅広い RP 重症度を経験する可能性があります。 60代になっても優れた読解力を維持できる人もいますが、40代になるまで目が見えずに読むことができない人もいます。アッシャー症候群 I および II は、それぞれ 6 つおよび 3 つの異なる遺伝子のうちの 1 つの変異と関連していますが、アッシャー III には 1 つの変異のみが関連しています。アッシャー症候群は常染色体劣性パターンで遺伝するため、男性でも女性でも同様に遺伝する可能性があります。親の血族関係は危険因子です。同じ突然変異の保因者である両親の子供は、その病気を遺伝する確率が 4 分の 1 であり、そのような両親の影響を受けていない子供は保因者になる確率が 2 分の 1 です。片方の親だけが保因者である親の子供は、この病気にかかる可能性はありませんが、保因者になる可能性は半分あります。 19 世紀に初めて認識されたアッシャー症候群は、表現型が一緒に遺伝する可能性があることが証明された最初の疾患でした。難聴と失明は同時に遺伝しますが、別々に遺伝するわけではありません。最近、これらの遺伝子変異の影響を研究し、アッシャー症候群の潜在的な治療法をテストするために、このヒトの病気の動物モデル（ノックアウトマウスやゼブラフィッシュなど）が開発されました。
アッシャー症候群に関連する遺伝子
| 入力。 | 周波数 | 遺伝子座 | 遺伝子 | タンパク質 | 関数 | サイズ (AA) | ユニプロット | オミム |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| USH1B | 39～55% | 11q13.5 | MYO7A | ミオシン VIIA | モータータンパク質 | 2215 | Q13402 | 276900 |
| USH1C | 6～7% | 11p15.1-p14 | USH1C | ハルモニン | PDZドメインタンパク質 | 552 | Q9Y6N9 | 276904 |
| USH1D | 19～35% | 10q21-q22 | CDH23 | カドヘリン 23 | 細胞接着 | 3354 | Q9H251 | 601067 |
| USH1E | めったに | 21q21 | ? | ? | ? | ? | ? | 602097 |
| USH1F | 11～19% | 10q11.2-q21 | PCDH15 | プロトカドヘリン 15 | 細胞接着 | 1955年 | Q96QU1 | 602083 |
| USH1G | 7% | 17q24-q25 | USH1G | サンズ | 足場タンパク質 | 461 | Q495M9 | 606943 |
| USH2A | 80% | 1q41 | USH2A | ウシェリン | 膜貫通結合 | 5202 | O75445 | 276901 |
| USH2C | 15% | 5q14.3-q21.1 | GPR98 | VLGR1b | 非常に大きな GPCR | 6307 | Q8WXG9 | 605472 |
| USH2D | 5% | 9q32-q34 | DFNB31 | ワーリン | PDZドメインタンパク質 | 907 | Q9P202 | 611383 |
| USH3A | 100% | 3q21-q25 | CLRN1 | クラリネット-1 | シナプス形成 | 232 | P58418 | 276902 |
患者家族の連鎖分析 (表 1) と特定された遺伝子座の DNA 配列決定を使用して、いくつかの遺伝子がアッシャー症候群に関連付けられています。これらの遺伝子のいずれかに変異があると、アッシャー症候群を引き起こす可能性があります。臨床サブタイプのアッシャー I および II は、それぞれ 6 つの遺伝子(USH1B-G ) と 3 つの遺伝子(USH2A,CD ) の 1 つの変異と関連していますが、これまでのところアッシャー III と関連しているのは 1 つの遺伝子USH3Aのみです。他の 2 つの遺伝子USH1AおよびUSH2B はもともとアッシャー症候群と関連していましたが、 USH2B は検証されておらず、 USH1A は誤って判定され存在しません。この分野の研究は進行中です。相互作用分析技術を使用すると、同定された遺伝子産物が 1 つ以上のより大きなタンパク質複合体中で相互作用することが示されました。構成要素の 1 つが欠落すると、このタンパク質複合体は生細胞内でその機能を果たすことができなくなり、同様の変性が発生する可能性があります。このタンパク質複合体の機能は、感覚細胞のシグナル伝達または細胞接着に関与していると考えられています。ある研究では、アッシャー症候群遺伝子に関連する 3 つのタンパク質 (pcdh15、cdh23、gpr98) もマウスとマカクザルの聴覚皮質の発達に関与していることが示されています。それらの発現の欠如は、パルブアルブミン介在ニューロンの数の減少につながります。したがって、これらの遺伝子に変異がある患者は、聴覚皮質に欠陥がある可能性があります。
診断
鑑別診断
アッシャー症候群は現在不治の病であるため、特徴的な夜盲症が発症するずっと前に子供を診断することが役立ちます。いくつかの予備研究では、先天性聴覚障害のある子供の最大 10% がアッシャー症候群である可能性があることが示唆されています。しかし、誤診は悲惨な結果を招く可能性があります。アッシャー症候群を診断するための最も簡単なアプローチは、特徴的な染色体変異を検査することです。代わりのアプローチは網膜電図検査です。ただし、これは不便で結果の信頼性が低くなる可能性があるため、小児では嫌われることがよくあります。両親の血族関係は診断における重要な要素です。子供が生まれたときから重度の聴覚障害があり、歩くのが特に遅い場合は、アッシャー症候群 I が示される可能性があります。 アルポート症候群、アルストローム症候群、バルデ・ビードル症候群、 コケイン症候群、先天性脊椎骨端異形成、 フリン・エアド症候群、フリードライヒ症候群、運動失調、ハーラー症候群（MPS-1）、 カーンズ症候群など、他の13の症候群もアッシャー症候群と同様の症状を示す可能性があります。 セイヤー症候群（CPEO）、 ノリー症候群、 大理石病（アルバース・シェーンベルク病）、レフサム病（フィタン酸蓄積症）、 ゼルウィガー症候群（脳肝症候群）。
種類
アッシャー症候群 I
アッシャー I 型の人は通常、生まれつき聴覚障害があり、前庭系の問題により平衡感覚を維持することが困難であることがよくあります。アッシャー I の赤ちゃんは通常、歩行などの運動能力の発達が遅いです。世界的に、アッシャー症候群 I 型の推定有病率は、一般人口 100,000 人あたり 3 ～ 6 人です。アッシャー症候群 I 型は、CDH23、MYO7A、PCDH15、USH1C 、 USH1Gといったいくつかの異なる遺伝子のいずれかの変異によって引き起こされる可能性があります。これらの遺伝子は、音や動きの信号を脳に伝える有毛細胞（不動毛）などの内耳構造の発達と維持に機能します。これらの遺伝子の変化は、平衡感覚を維持できなくなり（前庭機能不全）、難聴を引き起こす可能性があります。これらの遺伝子は、杆体光受容細胞と網膜色素上皮と呼ばれる支持細胞の両方の構造と機能に影響を与えることにより、網膜の発達と安定性にも役割を果たしています。これらの遺伝子の正常な機能に影響を与える変異は、網膜色素変性症を引き起こし、その結果として視力喪失を引き起こす可能性があります。 I 型は、アシュケナージ系ユダヤ人 (中央および東ヨーロッパ) およびフランス系アカディア人 (ルイジアナ州) でより一般的であることがわかっています。
アッシャー症候群 II
アッシャー II を持つ人々は一般に、聴覚障害者ではなく難聴者であり、時間の経過とともに聴力が悪化することはありません。さらに、彼らは通常、正常な前庭系を持っています。アッシャー症候群 II 型は、少なくとも I 型と同じ頻度で発生しますが、II 型は過少診断されたり、検出がより困難であるため、最大で I 型の 3 倍の頻度で発生する可能性があります。アッシャー症候群 II 型は、USH2A、GPR98 、 DFNB31の 3 つの異なる遺伝子のいずれかの変異によって引き起こされる可能性があります。 USH2A 遺伝子によってコードされるタンパク質であるウシェリンは、内耳と網膜の支持組織に存在します。ウシェリンはこれらの構造の適切な発達と維持に不可欠であり、これが聴力や視力の喪失におけるウシェリンの役割を説明する可能性があります。他の 2 つのタンパク質の位置と機能はまだわかっていません。
アッシャー症候群Ⅲ
対照的に、アッシャー III の患者は「進行性」難聴を経験し、約半数が前庭機能障害を患っています。アッシャー症候群 III 型の頻度は、フィンランド人およびアシュケナージ系ユダヤ人の血統の人々で最も高くなります。他のいくつかの民族グループではめったに観察されません。たった 1 つの遺伝子CLRN1の変異が、III 型アッシャー症候群に関連付けられています。 CLRN1 は、内耳と網膜の発達と維持に重要なタンパク質である Clarin-1 をコードします。しかし、これらの構造におけるタンパク質の機能や、その変異がどのようにして聴覚や視力の喪失につながるのかはまだ十分に理解されていない。
アッシャー症候群 IV 型
以前はアッシャー症候群 IV 型が存在すると考えられていましたが、アイオワ大学の研究者らは最近、USH IV 型は存在しないことを確認しました。
処理
アッシャー症候群は遺伝子の欠失によって生じるため、追加されたタンパク質が機能するようになれば、適切なタンパク質を戻す遺伝子治療 (「遺伝子置換」) で症状を軽減できます。マウスモデルでの最近の研究では、ミオシン VIIa の変異に関連する疾患の一種は、変異遺伝子をレンチウイルスで置き換えることによって軽減できることが示されています。しかし、アッシャー症候群に関連する変異遺伝子の一部は非常に大きなタンパク質をコードしており、最も顕著なのは約 6,000 個のアミノ酸残基を持つUSH2Aタンパク質とGPR98タンパク質です。このような大きなタンパク質の遺伝子置換療法は困難な場合があります。
話
アッシャー症候群は、1914 年に 69 例を用いてこの病気の病理と伝染を調査したスコットランドの眼科医チャールズ アッシャーにちなんで名付けられました。しかし、この疾患は 1858 年に現代眼科学の先駆者であるアルブレヒト フォン グレーフェによって初めて記載されました。彼は、同じ症状の兄弟が 2 人いた、網膜色素変性症の聴覚障害のある患者の症例を報告しました。 3 年後、彼の学生の 1 人であるリヒャルト リーブライヒは、ベルリンの住民を対象に網膜色素変性症による難聴の臨床像を調べました。リーブライヒは、複合失明の症例は主に血縁結婚による兄弟姉妹や世代の異なる患者がいる家族で発生するため、アッシャー症候群は劣性であると判断した。家系図ではどちらの個別の症例も見つからなかったため、彼の観察は、視覚障害と聴覚障害が結合して伝播する最初の証拠を提供しました。
注目すべき事例
アッシャー症候群連合 (USC) は、アッシャー症候群を持つ個人とその家族に情報とサポートを提供する国際非営利団体です。アッシャー症候群の 31 歳の女性、レベッカ アレクサンダーは、2007 年 11 月にマリ クレールで紹介されました。ミシガン大学を優秀な成績で卒業した後、アレクサンダーはコロンビア大学に通い、公衆衛生と臨床ソーシャルワークの 2 つの修士号を取得しました。彼女はコミュニティの積極的なメンバーであり、ニューヨーク市のさまざまな慈善団体と協力しています。コミュニティの積極的なメンバーとしてのアレクサンダーの取り組みが最も顕著に認められたのは、非営利団体プロジェクト オープン ハンドでのボランティア活動を称え、1996 年のアトランタ オリンピックで聖火を持って歩く「コミュニティ ヒーロー」に彼女が選ばれたときです。サンフランシスコのベイエリアでHIV / AIDSとともに生きる人々に食事を提供します。アレクサンダーは、アメリカ精神分析研究所を通じて精神力動心理療法のトレーニングを受けました。彼女は現在、気分障害、不安障害、摂食障害、依存症、障害、トラウマの治療を専門とする開業医で働いています。レベッカは現在、全国会議で失明と闘う財団のグループセミナーを主催しているが、アッシャーⅢの治療法を求める科学と研究に特化した非営利団体、アッシャーⅢイニシアチブの立ち上げも進めている。アレクサンダーは、ニューヨーク市の一部のジムでインドア サイクリング/スピン クラスを教えており、多くの支持を得ています。彼女は2009年3月20日にNBCのトゥデイ・ショーに出演し、2010年9月にエミー賞にノミネートされた。彼女はNBCニュースの全国特派員ピーター・アレクサンダーの妹です。彼女は2014年9月に兄とともにトゥデイ・ショーに再び出演し、この病気の経験と著書『Not Fade Away: A Memoir of Senses Lost and Found』について語った。クリスティーン・”ココ”・ロシャールトは、1980年1月5日にオンタリオ州オタワで生まれました。彼女はアッシャー症候群で有名な人物です。彼女は YouTube にビデオ ブログを投稿しており、バーモント大学の聴覚障害者啓発週間ではオープニング スピーカーを務めました。彼女は 2006 年にコミュニケーションの学位を取得してギャローデット大学を卒業しました。そこで彼女は、2006 年にギャローデット ユナイテッド ナウ運動によって組織された抗議活動にハンスト参加者として参加しました。ロシャールト氏はナイジェリアにいて、同国初の盲ろう者プログラムを設立した。現在、ロシャールトはカナダのケベック州に住んでいます。アッシャー症候群を患う他の人々、特にジニー・パジャ・ナイホルムは、自分の生活や状態についてのビデオを YouTube に投稿しています。 2007 年 10 月、テキサスに住む母親のキャンディスは、2 人の娘、ジャスミンとレベッカについてブログを書き始めました。レベッカはアッシャー症候群 I を患っています。キャサリン・フィッシャーは、ルイジアナ州でアッシャー症候群を抱えて育ったという自伝「バイユーの蘭」を書き、好評を博しました。ヴェンドン・ライトは、アッシャー症候群を患った自身の人生を詳しく記した2冊の本を書いています。私は目が見えませんでしたが、今は目を通して見ることができます。ルイーズ・ボードマンは、 「私の息子はアッシャー症候群を持っています」という短い本も書いています。クリスチャン・マルコヴィッチはアッシャー症候群を抱えながら生きるアーティストであり、Fuzzy Wuzzy Designs という会社を経営しています。スペンサー・トレーシーの息子ジョン・トレーシーは、充実した人生を送ったアッシャー症候群の有名な人物でした。ジョン トレーシー クリニックは、聴覚障害のある幼児や未就学児の親に無料の支援を提供するために、母親のルイーズによって 1942 年に設立されました。 DNAらせんの共同発見者でノーベル賞受賞者のジェームズ・D・ワトソン氏は、公開されたゲノムによれば、ホモ接合性のUSH1B変異を持っている。なぜ彼がこの症候群を発症しなかったのかは不明です。この遺伝的浸透度の欠如は、アッシャー症候群の表現型の発現が当初考えられていたよりも複雑である可能性を示唆しています。イスラエルのナラガアト（ドゥ・タッチ）盲ろう者俳優アンサンブルは 11 人の盲ろう者俳優で構成されており、そのほとんどがアッシャー症候群と診断されています。この劇団はいくつかの作品を上演し、イスラエル国内だけでなく海外のロンドンやブロードウェイでも公演を行っています。ケイティ・ケリー（オーストラリアのパラトライアスロン選手）は、20代前半で診断された金メダルのパラリンピック選手です。ケイティは 2015 年 1 月に法的に盲目であると宣告され、2015 年 2 月に視覚障害者 (PT5) パラトライアスリートに分類されました。ケイティは 2015 年と 2016 年に国内、世界、オリンピックのタイトルを獲得しました。 2017 年、ケリーは障害のある子供たちがスポーツやレクリエーション施設にアクセスできるよう支援するスポーツ アクセス財団を設立しました。
追加の読み物
- ボーマン J、バーノン M、シェーバー K (1983)。 「アッシャー症候群: 2 つの高リスク集団からの有病率の定義と推定」。慢性疾患ジャーナル。 36 (8): 595–603。土井：10.1016/0021-9681(83)90147-9。 PMID 6885960。
- http://www.nalagaat.org.il/home.php
- ライナーズ、J;ネーゲル・ヴォルフラム、K;ユルゲンス、K;マーカー、T;ウルフラム、U (2006)。 「ヒトアッシャー症候群の分子基盤: アッシャータンパク質ネットワークのメッシュを解読することで、アッシャー病の病態への洞察が得られます。」実験的な目の研究。 83 (1): 97-119。土井:10.1016/j.exer.2005.11.010。 PMID 16545802。
- グリーン RC、アンナス GJ (2008)。 「大統領候補者の遺伝的プライバシー」。ニューイングランド医学ジャーナル。 359 : 2192-2193。土井：10.1056/NEJMp0808100。
- スミス RJ、ベルリン CI、ヘイトマンシック JF、キーツ BJ、キンバーリング WJ、ルイス RA、他（1994年）。 「アッシャー症候群の臨床診断。アッシャー症候群コンソーシアム」。アメリカ医学遺伝学ジャーナル。 50 (1): 32-38。土井：10.1002/ajmg.1320500107。 PMID 8160750。
- ガーバー、S;ボノー、D;ギルバート、B;ミュンヘン、A;デュフィエ、J.L.ロゼット、J.M.カプラン、J (2006)。 「USH1A: 緩やかな死の記録」。アメリカ人類遺伝学ジャーナル。 78 (2): 357–9。土井：10.1086/500275。 PMC 1380243。 PMID 16400615。
- ルー AF、フォージェール V、ル ゲダール S、パラレス ルイス N、ヴィエル A、シャンベール S、マーリン S、ハメル C、ジルベール B、マルコム S、クローストレス M (2006)。 「アッシャー患者コホートにおける USH1 遺伝子変異の頻度の調査では、カドヘリン 23 遺伝子とプロトカドヘリン 15 遺伝子の重要性が示され、90% 以上の検出率が確立されました。」 J・メッド・ジュネ。 43 (9): 763–768。土井:10.1136/jmg.2006.041954。 PMC 2564578。 PMID 16679490。
Ouyang XM、Yan D、Du LL、Hejtmancik JF、Jacobson SG、Nance WE、Li AR、Angeli S、Kaiser M、Newton V、Brown SD、Balkany T、Liu XZ (2005)。 「アッシャー症候群患者集団におけるアッシャー症候群 I 型遺伝子変異の特徴付け」。ハム・ジュネット。 116 (4): 292–299。土井:10.1007/s00439-004-1227-2。 PMID 15660226。 - 「訃報：スペンサー・トレイシーの息子、82歳で死去」。
- パカリネン L、トゥップライネン K、ライパパラ P、マンティヤルヴィ M、プハッカ H (1996)。 「アッシャー症候群Ⅲ型の眼科経過」。国際眼科。 19 (5): 307–311。土井：10.1007/BF00130927。 PMID 8864816。
- リベ＝フィリポット、バティスト。ミシェル、ヴィンセント。モンベル、ジャック・ブーテ・ド。ガル、セバスチャン・ル。デュポン、ティファイン。アヴァン、ポール。メタン、クリスティーン。ニコラス・ミハルスキー。プティ、クリスティーヌ (2017-07-25)。 「聴覚皮質介在ニューロンの発達には、有毛細胞の機械電気変換を操作するカドヘリンが必要です。」米国科学アカデミーの議事録。 114 (30): 7765–7774。土井:10.1073/pnas.1703408114。 ISSN 0027-8424。 PMC 5544301。 PMID 28705869。
- バーノン M (1969)。 「アッシャー症候群 – 難聴と進行性失明。臨床例、予防、理論および文献調査」。慢性疾患ジャーナル。 22 (3): 133–151。土井：10.1016/0021-9681(69)90055-1。 PMID 4897966。
- ウィリアムズ DS (2007)。 「アッシャー症候群：動物モデル、アッシャータンパク質の網膜機能、および遺伝子治療の展望」。ビジョンリサーチ。 48 (3): 433–41。土井:10.1016/j.visres.2007.08.015。 PMC 2680226。 PMID 17936325。
- ハンマーブロー V (1907)。 「遺伝性変性聾唖の知識とその鑑別診断上の重要性について」。 Z. 耳の癒し。 54 ：18-36。ベル J (1933)。網膜色素変性症と関連疾患(第 2 版)。ロンドン：ケンブリッジ大学出版局。ハルグレン B (1959)。 「網膜色素変性症と、前庭小脳失調症および精神異常を伴う先天性難聴を合併する症例の割合：臨床および遺伝統計調査」。 Acta Psychiatrica Scandinavica Suppl 。 34 (138): 9–101。土井：10.1111/j.1600-0447.1959.tb08605.x。 PMID 14399116。メリン S、アウアーバッハ E (1976)。 「網膜色素変性症」。生き残る。オフタルモル。 20 (5): 303–345。土井：10.1016/S0039-6257(96)90001-6。 PMID 817406。ダベンポート S、オーメン G (1977)。アッシャー症候群の不均一性(第 426 巻版)。アムステルダム: 抜粋メディカ財団。ゴーリン R、ティルスナー T、ファインスタイン S、デュバル AJ (1979)。 「アッシャー症候群Ⅲ型」。耳鼻咽喉科。 105 (6): 353–354。土井：10.1001/archotol.1979.00790180051011。 PMID 454290。
- 「ファジーは誰だ」。ファジーワジーデザイン。