ロアシス

兆候と症状

ロアシスのようなフィラリア症は通常、無症候性のミクロフィラリア症で構成されます。一部の患者はリンパ浮腫を引き起こすリンパ機能不全を発症する可能性があります。免疫反応によって引き起こされる腕や脚の突発性血管浮腫（カラバルの腫れ）がよく見られます。ふくらはぎの腫れは表面的に 3 ～ 10 cm の大きさで、紅斑性ではなく、窪みもありません。慢性化すると、筋腱鞘の周囲に結合組織の嚢胞状の肥大が形成され、動くと非常に痛みを伴うようになります。腫れは 1 ～ 3 日間続き、局所的な蕁麻疹 (皮膚の発疹) やそう痒症 (かゆみ) を伴う場合があります。それらは不規則な間隔で基準点に再び現れます。成虫が結膜下から眼に移動することも頻繁に発生するため、ロアロアは「アフリカの目の虫」とも呼ばれます。眼球を通過するのは感じられますが、通常は 15 分もかかりません。男女別の眼虫の発生率はほぼ同じですが、年齢とともに増加する傾向があります。 好酸球増加症はフィラリア感染症でよく起こります。虫の死骸は慢性膿瘍を引き起こす可能性があり、肉芽腫性反応や線維症の形成につながる可能性があります。人間の宿主では、ロアロア幼虫は皮下組織に移動し、そこで約 1 年、場合によっては最大 4 年かけて成虫に成熟します。成虫は皮下組織内を1cm/分未満の速度で移動し、交尾してより多くのミクロフィラリアを生産します。成虫は人間の宿主の中で最長 17 年間生存することができます。

原因

伝染 ; 感染

ロアロア(L3) の伝染性幼虫は、シカバエ媒介動物、クリソプス シリカおよびC. ディミディアタによって人間に伝染します。この媒介動物は吸血性で昼行性であり、西アフリカと中央アフリカの熱帯雨林に似た環境で発生します。感染性幼虫 (L3) はヒト宿主の皮下組織で成虫 (L5) に成熟し、その後成虫は雄と雌のパートナーの存在を受け入れてミクロフィラリアを生成します。感染サイクルは、未感染のマンゴーやシカバエがマイクロフィラリアのヒト宿主から吸血すると続きます。この感染段階は、ミクロフィラリアの日周性周期性とクリソプス属の日内咬傷傾向の組み合わせによるものです。可能。

容器

人間はロアロアの主な保有者です。ハエの噛み癖に関するさまざまな研究では、カバ、野生の反芻動物（バッファローなど）、齧歯動物、トカゲなど、他の小さな潜在的な保有源が注目されています。サル種のロアシスはサルや大型類人猿に存在しますが、クリソプス・ランギによって伝染します。この病気のヒト型とサル型の間に交差するものはありません。

ベクター

ロアロアは、数種のタババエ (目: 双翅目、科: タババエ科) によって伝染します。タバヌス属のアブが媒介虫としてよく引用されますが、最も著名な媒介虫はタバヌス科クリソプス C属の 2 つです。 silaceaおよびC. dimidiata 。これらの種はアフリカでのみ見られ、シカバエ、マンゴーバエ、またはマングローブバエとして一般に知られています。クリソプス属小型（長さ 5 ～ 20 mm）で、大きな頭と下向きの口器を持ちます。彼らの翼は透明または斑点のある茶色です。彼らは吸血性であり、通常、沼地、小川、貯水池などの森林や泥だらけの生息地、および朽ちた植物の中に住んでいます。マンゴーやシカのメスのハエは、2 番目の卵を産むために血液粉を必要とします。このバッチは水の近くに置かれ、そこで卵は5〜7日で孵化します。幼虫は水また​​は土壌の中で成熟し、そこで腐った動物や植物の産物などの有機物を食べます。ハエの幼虫は体長1～6cmで、卵から成虫になるまでに1～3年かかります。完全に成長すると、 C. silaceaとC. dimidiata はすべてのタバニ科動物の日中の咬傷傾向を採用します。マンゴーバエに噛まれると非常に痛みを伴うことがありますが、これは裂傷の性質によるものと考えられます。マンゴー（およびシカバエ）は、蚊のように皮膚を突き刺すのではなく、皮膚に裂傷を与え、血を吸います。メスのハエは、上記の生殖目的のために十分な量の血液を必要とするため、最初の採血中に障害が発生すると、同じ宿主から複数回の採血を行う可能性があります。興味深いことに、 Chrysops silaceaとC. dimidiata は樹冠熱帯雨林に引き寄せられますが、そこには噛みつきません。代わりに、彼らは森を出て、オープンエリアで吸血のほとんどを摂取します。ハエは薪の火から出る煙に引き寄せられ、視覚的な手がかりと二酸化炭素の噴出の感覚を利用して好みの宿主である人間を見つけます。クリソプス属の噛み癖の研究。は、 C. silaceaとC. dimidiata が人間の血液食事を約 90% 消費する一方、カバ、野生の反芻動物、げっ歯類、トカゲが残りの 10% を占めることを示しました。サル（サルや猿など）から血液の食事が採取されなかったという事実は、人間とサルのロアロア種の間に交雑が存在しないことを示唆しています。近縁のハエであるクリソプス・ランギがサル・ロイアシスの媒介動物として分離されているが、この変異種は森林内で狩りをするため、ヒトへの感染との関連性はまだ分かっていない。

形態学

ロアワームの成虫は性的二形性があり、雄は雌よりも著しく小さく、長さは 30～34 mm、幅は 0.35～0.42 mm であるのに対し、雄は長さ 40～70 mm、幅 0.5 mm です。成虫は人間の皮下組織に生息し、そこで交尾してミクロフィラリアと呼ばれる虫のような卵を産みます。これらのミクロフィラリアは長さ 250 ～ 300 μm、幅 6 ～ 8 μm で、形態学的に他のフィラリアと区別できます。それらはコーティングされており、尾の先端まで伸びる体核を含んでいます。

ライフサイクル

ロアロア・フィラリア症のベクターは、クリソプス属の 2 つの吸血種 (シカバエ)、 C. silaceaおよびC. dimidiataに由来するハエです。吸血中に、感染したハエ (クリソプス属、カゲロウ) が 3 齢のフィラリア幼虫を人間の宿主の皮膚に侵入させ、そこで咬傷に侵入します。幼虫は成虫に成長し、通常は皮下組織に存在します。メスの体長は40～70mm、直径は0.5mm、オスの体長は30～34mm、直径は0.35～0.43mmです。成虫は、鞘に覆われた250～300μm×6～8μmのミクロフィラリアを毎日の周期で産生します。ミクロフィラリアは髄液、尿、喀痰から採取されました。日中は末梢血中に存在しますが、非循環期には肺に存在します。ハエは吸血中にミクロフィラリアを摂取します。摂取後、ミクロフィラリアは殻を失い、ハエの中腸から血腔を通って節足動物の胸筋に移動します。そこでミクロフィラリアは一齢幼虫に成長し、次に感染性の三齢幼虫に成長します。感染性の3齢幼虫はハエの口吻に移動し、ハエが吸血すると別の人間に感染する可能性がある。

診断

顕微鏡検査によるミクロフィラリアの同定は実用的な診断手順です。血液サンプルを検査すると、ロアロアのミクロフィラリアを同定できます。ミクロフィラリアの既知の周期性 (午前 10 時から午後 2 時の間) で採血をスケジュールすることが重要です。血液サンプルは、ギムザまたはヘマトキシリンおよびエオシンで染色された厚い塗抹標本である場合があります (染色を参照)。集中技術を使用して感度を高めることができます。これには、2% ホルマリンで溶解した血液サンプルの遠心分離 (ノット技術) または Nucleopore 膜による濾過が含まれます。ミクロフィラリア血症は頻度が低く変動しやすいため、循環フィラリア抗原のイムノアッセイを使用した抗原検出は有用な診断アプローチとなります。興味深いことに、熱帯医学研究所は、血清学的診断は利用できないと報告しています。かつてはそうでしたが、最近開発された抗体検出法の多くは、フィラリアと他の寄生虫（蠕虫）の間には重大な抗原交差反応性があり、血清学的検査が陽性であっても感染症とフィラリアを区別できるわけではないため、価値が限られています。将来の感染症の血清学的検査は、ロアロアに非常に特異的です。これらはまだポイントオブケアでは実施されていないが、高リスク領域や、流行性ロアシスおよびオンコセルカ症患者を強調する有望な可能性を示している。特に、Drs.国立衛生研究所の Thomas Nutman らは、ルシフェラーゼ免疫沈降アッセイ (LIPS) と関連する QLIPS (短縮版) について説明しました。前述の LISXP-1 ELISA 検査は感度が低かった (55%) のに対し、QLIPS 検査は 15 分間のインキュベーションしか必要とせず便利であり、感度と特異性も高い (それぞれ 97% と 100%)。 LIPS または QLIPS 検査の配布状況に関する報告はありませんが、これらの検査は、オンコセルカ症に対するイベルメクチンによる集団治療や、ロアロア症単独に対する危険な高用量のジエチルカルバマジン（ロアロア・ミクロフィラリア高負荷患者の場合など）から生じる合併症を制限するのに役立つでしょう。 。物理的に言うと、カラバルの腫れ（写真を参照、写真が必要）が診断の主な助けとなります。成虫の同定は、皮下生検中に採取された組織サンプルから可能です。成虫が目を横切って移動することも診断の可能性がありますが、結膜を通過する成虫の時間が短いため、この観察はあまり一般的ではありません。過去には、医療提供者は、フィラリア症の診断のための皮膚検査抗原として、ディロフィラリア・イミティスの挑発的な注射を使用していました。患者が感染した場合、抽出物は人為的なアレルギー反応を引き起こし、理論的には線虫の代謝産物や死んだ線虫によって引き起こされるものと同様の、それに伴うカラバルの腫れを引き起こします。ロアシス患者の 3 分の 1 がミクロフィラリア血症を患っているため、ミクロフィラリア血症を検出するための血液検査は多くの症例で役立ちますが、すべての症例で役立つわけではありません。対照的に、ロイアシスの場合は好酸球増加がほぼ確実であり、好酸球画分を測定する血液検査が役立つ場合があります。

防止

ジエチルカルバマジンは、ロアロア感染症の効果的な予防法であることが示されています。例えば、ロアの風土病が非常に多いガボンにおける平和部隊のボランティアを対象とした研究では、次のような結果が得られた。プラセボ群では20人中6人が発症したが、DEC治療群では16人中0人であった。抗フィラリア IgG 抗体の血清陽性率もプラセボ群ではるかに高かった。推奨される予防用量は、週 1 回経口投与される 300 mg DEC です。平和部隊の研究で唯一関連した症状は吐き気でした。研究者らは、森林、土地被覆、降水量、気温、土壌タイプなどの予測変数を使用して、適切な生息地と人間の居住パターンをジオマッピングすることで、ポイントオブケア診断検査がない場合でもロアロア感染を推定できる可能性があると考えています。地理地図作成と化学予防に加えて、ロアシスの発症を避けるためにマラリアと同じ予防戦略を使用する必要があります。特に、マンゴーやシカバエに刺されにくいように、DEETを含む防虫剤、ペルメトリンを染み込ませた衣類、長袖、脚の長い厚手の衣類を着用する必要があります。日中に刺されるので、蚊帳（蚊帳）はロアシスに対する防御力を高めません。ベクトルを排除するための戦略は興味深い検討事項です。クリソプス媒介虫の飛翔範囲は限られていることが示されているが、媒介昆虫の根絶対策は一般的ではない。これはおそらく、この昆虫が屋外で刺し、森林に生息し、前述したように屋外で刺すため、長くはないにしても多様な範囲を持っているためと考えられる。ベクトルに関するセクションで。ロアシスに対するワクチンは開発されておらず、この可能性についての報告はほとんどありません。

処理

ロアシスの治療には化学療法が含まれ、場合によっては成虫の外科的除去とその後の全身治療が行われます。現在、治療に選択されている薬剤はジエチルカルバマジン (DEC) ですが、イベルメクチンの使用が正当化されないわけではありません。 DEC の推奨用量は 6 mg/kg/日を 1 日 3 回、12 日間摂取します。小児の投与量も同じです。 DEC はミクロフィラリアに対して効果があり、マクロフィラリア (成虫) に対してもある程度効果があります。ただし、ミクロフィラリア負荷量が高い患者では、薬剤の急速な殺ミクロフィラリア作用が脳症を引き起こす可能性があるため、DECによる治療は禁忌となる場合があります。このような場合、アルベンダゾールの投与は効果があり、イベルメクチンよりも優れていることが示されていますが、イベルメクチンは、作用が遅いミクロフィラリア殺効果にも関わらず危険を伴う可能性があります。ロアロア感染症の治療には、場合によっては外科的介入が必要になる場合がありますが、寄生虫を外科的に除去しなければならない期間は非常に短いです。成虫を除去するための詳細な外科的戦略は次のとおりです (ニューヨーク市での実際の症例より)。 2007年にガボン人男性移民から成虫を除去する手術では、プロパラカインとポビドンヨード点滴の注射、ワイヤー眼瞼鏡、エピネフリン1:100,000の2%リドカイン0.5mLが含まれた。 ２ｍｍの切開を行い、動かない虫を鉗子で除去した。手術後は、ガチフロキサシンの点滴と軟膏の上からの眼帯が使用されましたが、合併症は発生しませんでした（残念ながら、患者は体内にさらに存在する寄生虫やミクロフィラリアを治療するために DEC 療法に戻ることはありませんでした）。

疫学

2009年、ロアシスは西アフリカまたは中央アフリカの11カ国で風土病となり、推定1,200～1,300万人がこの病気に苦しんでいると推定されています。最も高い発生率は、カメルーン、コンゴ共和国、コンゴ民主共和国、中央アフリカ共和国、ナイジェリア、ガボン、赤道ギニアで記録されています。ロアロアの感染率は低下していますが、アンゴラ、ベニン、チャド、ウガンダでは依然として存在しています。この病気はかつて西アフリカのガーナ、ギニア、ギニアビサウ、コートジボワール、マリなどの国々で風土病でしたが、その後は消滅しました。ロアが流行しているすべての地域で、感染率は人口の 9 ～ 70 パーセントの間で異なります。集団治療（イベルメクチンによる）に対して重篤な副反応のリスクが高い地域は、現在、微小フィラリア血症人口の有病率が20％を超えていることによって決定されており、例えば、この地域の他の地域の中でもとりわけカメルーン東部（2007年の研究）で最近証明された。となった。この風土病は、2 つの既知のヒト ロリアーゼ媒介生物、 Chrysops dimidiataとC. siliceaの生息地と密接に関連しています。米国でも症例が時折報告されていますが、流行地域から帰国した旅行者に限定されています。 1990年代、ロアロア強度を決定する唯一の方法は、標準化された血液塗抹標本の顕微鏡検査でしたが、流行地域では実用的ではありませんでした。集団診断法が利用できなかったため、別のフィラリア症であるオンコセルカ症に対する集団イベルメクチン治療プログラムが実施されると、合併症が発生しました。殺ミクロフィラリア薬であるイベルメクチンは、ロアシスに同時感染し、ミクロフィラリアの負荷が高い患者には禁忌となる可能性があります。理論によれば、大量のミクロフィラリアを殺すと、その一部は目や脳の領域付近に存在する可能性があり、脳症を引き起こす可能性があるということです。実際、このタイプの症例は過去 10 年間に非常に多く記録されており、このグループの合併症には神経学的重篤な有害事象 (SAE) という名前が付けられています。 SAE の出現以来、高度な診断方法が開発されてきましたが、ロアシスの適切な監視を達成するには、すでに開発されているか、現在開発中のより具体的な診断検査 (診断を参照) がサポートされ、配布される必要があります。 2 つの異なるフィラリアーゼの風土病性は大きく重複しており、オンコセルカ症の集団治療プログラムを複雑にし、ロアシスのより包括的な診断法の開発を必要としています。中央および西アフリカでは、オンコセルカ症対策の取り組みとして、イベルメクチンによる集団治療が含まれています。しかし、これらの地域では通常、 L. loaとO. volvulusの両方の同時感染率が高く、イベルメクチンによる集団治療は重篤な有害事象 (SAE) を引き起こす可能性があります。これらには、結膜および網膜の出血、 血尿、およびその他の脳症が含まれます。これらはすべて、治療前の患者の最初の L. loa ミクロフィラリア負荷によるものです。研究では、より適切な治療法を開発するために副作用のメカニズムを理解しようとしながら、イベルメクチン治療後の神経系SAEや場合によっては死に至る一連の事象を詳しく説明しようと試みられてきました。オンコセルカ症とロイアシスの最大の流行地域の一つであるカメルーンにおける大量イベルメクチン治療の研究では、副作用の臨床症状発現における一連の事象が概説された。この研究に使用された患者は、血液 1 ml あたり 3,000 個を超えるL. loa ミクロフィラリアを保有していることが判明しました。イベルメクチン（D1）による治療後 12 ～ 24 時間以内に、患者は倦怠感、食欲不振、頭痛、関節痛、腰痛を訴えました。この初期段階では前かがみの歩行が特徴で、発熱を伴いました。腹痛や下痢も数人で報告された。 2 日目 (D2) までに、多くの患者が混乱、興奮、 構音障害、 緘黙、失禁を経験しました。 昏睡状態の一部の症例は、早くも 2 日目 (D2) に報告されました。悪影響の重症度は、マイクロフィラメントの負荷が増加するにつれて増加しました。眼、特に網膜および結膜領域の出血は、 L. loa 感染患者におけるイベルメクチン治療による SAE に関連するもう 1 つの一般的な兆候であり、治療後 D2 から D5 の間に観察されます。これは治療後 5 週間以内に見られる可能性があり、ミクロフィラリアの数が増えると重症度が増します。イベルメクチンによる治療後に血尿とタンパク尿も観察されていますが、オンコセルカ症の治療にイベルメクチンを使用する場合によく見られます。ただし、 L. loa ミクロフィラリアが大量に存在する場合、その効果はさらに高まり、尿中にミクロフィラリアが時々観察されることがあります。一般に、患者はイベルメクチンによる治療後 6 ～ 7 か月以内に SAE から回復しました。しかし、合併症が制御されず、患者が寝たきりのままの場合、胃腸出血、敗血症性ショック、および大きな膿瘍により死亡することもありました。 SAE のメカニズムが提案されています。ミクロフィラリアの負荷はイベルメクチン後の SAE の主要な危険因子ですが、そのメカニズムについて 3 つの主な仮説が提案されています。最初のメカニズムは、イベルメクチンがミクロフィラリアの不動を引き起こし、それが脳領域の微小循環を妨げることを示唆しています。これは一部の患者で観察された網膜出血によって裏付けられており、報告されている神経性SAEの原因である可能性があります。 2 番目の仮説は、ミクロフィラリアが脳毛細血管に移動し、さらに脳組織に移動することで薬物治療を回避しようとする可能性があることを示唆しています。これは、イベルメクチン治療後の脳組織におけるミクロフィラリアの存在を実証する病理学的報告によって裏付けられています。最後に、3 番目の仮説は、脳レベルでの過敏症と炎症はイベルメクチン治療後の合併症、そしておそらく SAE 治療後の L. loa からの細菌の放出によるものであると考えています。これは、 O. volvulusとともに生息するWolbachia細菌で観察されました。複数の寄生虫感染症に苦しむ個人に適した薬剤を開発するには、SAEのイベルメクチン後の治療のメカニズムについてのさらなる研究が必要です。オンコセルカ症の治療に提案されている薬剤の 1 つはドキシサイクリンです。この薬剤は、 O. volvulusの成虫と、オンコセルカ症の発症に重要な役割を果たすと考えられている細菌である Wolbachia の両方を殺すことが示されていますが、 L. loaのミクロフィラリアには効果がありません。オンコセルカ症とロイアシスの5つの異なる共流行地域で実施された研究では、両方の寄生虫に感染した12,000人以上の患者の治療において、ドキシサイクリンが効果的であり、合併症も最小限であることが判明した。ドキシサイクリン使用の欠点としては、長期にわたる治療計画とドキシサイクリン耐性ボルバキアの出現による細菌耐性と患者のコンプライアンスが挙げられます。しかし、この研究では97%以上の患者がこの治療を受けており、L. loaの同時感染に伴う合併症を回避しながらオンコセルカ症の治療法として期待できることが示された。ヒト・ロアシスの地理的分布は西アフリカの熱帯雨林と湿地帯の森林地域に限定されており、特にカメルーンとオグエ川でよく見られます。人間は既知の唯一の自然の貯蔵庫です。 1,000万人以上がロアロア幼虫に感染していると推定されています。ロアシスに関して非常に懸念されているのは、西アフリカおよび中央アフリカの特定地域におけるオンコセルカ症との共風土病である。これは、ロア・ミクロフィラリアの密度または負荷が高い患者に対するイベルメクチンによるオンコセルカ症の集団治療が重篤な有害事象（SAE）を引き起こす可能性があるためである。 。この事実により、殺ミクロフィラリア治療前に神経学的続発症のリスクが高い領域および個人を特定できるように、ロアロアに対するより特異的な診断検査の開発が必要となります。さらに、ロアロア症の治療法として選択されるジエチルカルバマジンは、ロアロア・ミクロフィラリア数が多い患者に標準用量で投与すると、重篤な合併症を引き起こす可能性があります。

話

ロアロア感染症の最初の症例は 1770 年にカリブ海 (サントドミンゴ) で検出されました。モンジャンという名前のフランスの外科医は、女性の目を通過した虫を除去しようとしましたが、取り除くことができませんでした。数年後の 1778 年、アメリカ行きのフランス船の中で、外科医フランソワ・ガイヨは西アフリカの奴隷たちの目に虫がいるのに気づきました。彼は男性の目から虫を取り除くことに成功した。ミクロフィラリアの同定は、1890 年に眼科医のスティーブン マッケンジーによって行われました。ロアシスの一般的な臨床症状である局所的な血管浮腫は、1895 年にナイジェリアの海岸沿いの町カラバルで観察されました。これが「カラバル」という名前でした。この観察はダグラス・アーガイル・ロバートソンという名前のスコットランドの眼科医によってなされましたが、ロア・ロアとカラバルの腫れとの関連性は1910年まで認められませんでした（パトリック・マンソン博士）。ベクターの決定 – Chrysops spp. – 1912年に英国の寄生虫学者ロバート・トムソン・ライパーによって実施されました。

同義語

この疾患の同義語としては、アフリカアイワーム、ロアイアシス、ロアイナ、ロアロア・フィラリア症、フィラリア・ロア、フィラリア・ラクリマリス、結膜下フィラリア、カラバル腫脹、逃亡性腫脹およびミクロフィラリア日中症が挙げられます。感染病原体の学名であるLoa loa は、それ自体が固有の用語であり、地域によっては他にも多くの用語が存在すると考えられます。