副鼻腔血栓症

兆候と症状

副鼻腔血栓症患者の 10 人中 9 人は、数日間にわたって悪化する傾向にある頭痛を抱えていますが、突然起こることもあります (雷鳴頭痛)。 頭痛は脳静脈洞血栓症の唯一の症状である可能性があります。多くの患者には脳卒中の症状があり、手足が動かなくなる、顔の片側が脱力する、話すのが困難になるなどの症状がみられます。これは、より一般的な「動脈」 脳卒中のように、必ずしも体の片側に影響を与えるわけではありません。発作は 40% の人に起こりますが、周産期 (出産の前後の期間) に副鼻腔血栓症を発症する女性によく見られます。ほとんどの場合、これらは体の一部にのみ影響を与える片​​側発作（片側で発生する）ですが、場合によっては全身性発作となり、てんかん重積状態（長期間にわたって持続または反復する発作活動）に進行することはほとんどありません。高齢者は上記の症状の多くを経験しない場合があります。この病気の高齢者によく見られる症状には、説明のつかない精神状態の変化や意識の低下状態が含まれます。脳周囲の圧力が上昇し、乳頭浮腫（視神経乳頭の腫れ）を引き起こす可能性があり、視覚の曇りとして経験されることがあります。頭蓋内圧が著しく上昇すると、意識レベルが低下し、血圧が上昇し、心拍数が低下し、異常な姿勢をとります。

原因

脳静脈洞血栓症は、特定の状況でより頻繁に発生します。患者の 85% は、次の危険因子の少なくとも 1 つを持っています。

• 血栓増加症、血液凝固の異常による血栓形成傾向（例：第V因子ライデン、プロテインC、プロテインS、アンチトロンビンの欠乏、または関連する問題）
• ネフローゼ症候群、尿中のタンパク質の損失を引き起こす腎臓の問題
• 炎症性腸疾患、狼瘡、 ベーチェット病などの慢性炎症性疾患
• 妊娠・産褥期（出産後の期間）
• 特殊な血液疾患、特に真性赤血球増加症および発作性夜間ヘモグロビン尿症
• エストロゲンを含むホルモン避妊法の使用
• 髄膜炎、乳様突起炎、 副鼻腔炎などの耳、鼻、喉の感染症
• 静脈洞への直接的な損傷
• 頭頸部領域の医療処置
• 鎌状赤血球貧血
• 脱水症状、特に乳児や小児の場合
• ホモシスチン尿症

診断

診断は、頭痛、頭蓋内圧上昇の兆候、局所的な神経学的異常の組み合わせなどの症状に基づいて疑われる場合や、頭痛や神経学的異常の別の原因（ くも膜下出血など）が除外された場合に行われます。

イメージング

脳洞血栓症を検出できる神経画像検査がいくつかあります。 脳浮腫と静脈梗塞はどのような方法でも発生する可能性がありますが、血栓そのものを検出するために最も一般的に使用される検査は、コンピューター断層撮影 (CT) と磁気共鳴画像法 (MRI) であり、どちらも異なる種類の X 線造影を使用して検査を実行します。静脈造影と脳周囲の静脈の視覚化。静脈相の X 線造影を使用したコンピューター断層撮影(CT 静脈造影または CTV) は、ある点では MRI の検出率を超える検出率を持っています。この検査では、放射線不透過性物質を静脈 (通常は腕) に注射し、血流によって物質が脳静脈に運ばれるのを一定時間待ってからスキャンが実行されます。感度は 75 ～ 100% (存在するすべての血栓の 75 ～ 100% を検出します)、特異度は 81 ～ 100% (0 ～ 19% で偽陽性となります) です。最初の 2 週間は、「空のデルタ サイン」が観察される場合があります (後の段階では、このサインは消える場合があります)。磁気共鳴静脈造影は同じ原理で機能しますが、検査方法として磁気共鳴画像法を使用します。 MRI には、閉塞した静脈に対する圧力の増加による脳自体の損傷をより正確に検出できるという利点がありますが、多くの病院ではすぐに利用できるわけではなく、読影が難しい場合があります。脳血管造影では、CT や MRI よりも小さな血栓が見られることがあり、静脈の詰まりによって「コルク栓抜きのような外観」が得られることがあります。ただし、これにはスリーブで大腿動脈を穿刺し、細い管を血管を通して脳まで通し、そこで X 線造影剤を注入してから X 線画像を撮影する必要があります。したがって、他のすべての検査で不明確な結果が得られた場合、または同じ手順で他の治療を実行できる場合にのみ実行されます。

Dダイマー

D ダイマー血液検査と脳洞静脈血栓症の間には関連性があります。ただし、この関連性は単独で診断を除外できるほど強力ではありません。

さらなるテスト

ほとんどの患者では、脳洞血栓症の直接の原因はすぐにはわかりません。感染源を特定することは非常に重要です。さまざまな形態の血小板増加症 (血栓を形成する傾向) をスクリーニングするのが一般的です。

病因

表在静脈と深部静脈系の両方の脳の静脈は硬膜静脈洞に流れ込み、硬膜静脈洞は血液を頸静脈に戻し、そこから心臓に運びます。脳静脈血栓症では、通常、脳静脈と静脈洞の両方に血栓が形成されます。静脈自体の血栓症は、血液供給が過負荷となり不十分となるため、静脈梗塞による脳組織の損傷を引き起こします。これは脳浮腫（血管原性浮腫と細胞毒性浮腫の両方）を引き起こし、小さな点状出血を引き起こし、それが合体して大きな血腫になる可能性があります。副鼻腔の血栓症は、脳脊髄液（脳脊髄液）の再吸収の減少による頭蓋内圧上昇の主なメカニズムです。ただし、脳の各部分間に圧力の差がないため、この状態は水頭症を引き起こしません。血栓は、凝固（不溶性血液タンパク質フィブリンの形成）と線維素溶解の間の不均衡により形成されます。このような不均衡の 3 つの主なメカニズムは、ヴィルヒョウの 3 つの主なメカニズムに列挙されています。正常な血流の変化、血管壁の損傷、血液の構成の変化 (凝固亢進) です。脳洞静脈血栓症のほとんどのケースは凝固亢進が原因です。血栓が剥がれて肺に移動し（塞栓形成）、 肺塞栓症を引き起こす可能性があります。以前の症例報告の分析では、これは症例の約 10% で発生しますが、予後は非常に悪いと結論付けられています。

処理

脳洞静脈血栓症における血栓形成を抑制するための抗凝固剤の使用について、さまざまな研究が検討されています。これらの研究が実施される前は、治療の結果として脳内の小さな出血が継続して起こるのではないかという懸念がありました。研究では、この恐れには根拠がないことが示されました。現在、臨床診療ガイドラインでは、初期治療ではヘパリンまたは低分子量ヘパリンを推奨しており、これらの治療を不適当にする他の出血リスクがない限り、その後にワルファリンを推奨しています。一部の専門家は、大量出血の場合には抗凝固療法を使用しないことを推奨しています。この場合、7～10日後にイメージングを繰り返すことが推奨されています。出血量が減少した場合は抗凝固剤が投与されますが、減少しない場合は抗凝固剤は投与されません。ワルファリン治療の期間は、状況と病気の根本的な原因によって異なります。血栓症が一時的な状況（妊娠など）で発生した場合は、3 か月で十分と考えられます。病気が原因ではないが、明確な原因がない場合、または「軽度の」血小板増加症の場合は、6〜12か月が推奨されます。重度の基礎疾患がある場合は、ワルファリン治療を無期限に継続する必要がある場合があります。血栓溶解療法（「クロットバスター」薬による血栓の除去）は、静脈への注射による全身投与、または血管造影中の血栓への直接のいずれかで説明されています。欧州神経学会連合の 2006 年のガイドラインでは、血栓溶解療法は、適切な治療を受け、その他の悪化原因が除去されたにもかかわらず悪化が生じた患者にのみ使用することを推奨しています。どの薬剤と投与経路が最も効果的であるかは不明です。脳や体の他の部分への出血は、血栓溶解療法を使用する場合の大きな問題です。米国のガイドラインは血栓溶解療法を推奨しておらず、さらなる研究が必要だとしている。頭蓋内圧の上昇により、視力が重度または脅迫的である場合には、治療用腰椎穿刺（過剰なCSFの除去）、薬物治療（アセタゾラミド）、または脳神経外科治療（視神経鞘の開窓またはシャント）が必要となる場合があります。特定の状況では、発作を予防するために抗けいれん薬が使用されることがあります。これらの状況には、局所的な神経学的問題（例えば、四肢を動かすことができない）や、CT または MRI スキャンでの脳組織の局所的な変化が含まれます。しかし、予防策としての抗てんかん薬の使用を支持または反駁する証拠は不足しています。

予報

2004 年に、この病気の自然史と長期予後に関する最初の十分に大規模な研究が報告されました。これは、16か月の追跡調査後、患者の57.1%が完全に回復し、29.5%/2.9%/2.2%がそれぞれ軽度/中等度/重度の症状または障害を有し、8.3%が死亡したことを示した。 昏睡状態、精神状態障害、脳内出血、深部脳静脈系血栓症、中枢神経系感染症および癌を患っている37歳以上の男性では、重篤な障害または死亡の可能性が高かった。その後、2006 年に行われた 19 件の研究の系統的レビューでは、入院中の死亡率は約 5.6%、全体では 9.4% であり、生存者の 88% が完全またはほぼ完全に回復したことが判明しました。数か月後、症例の 3 分の 2 で血栓が溶解 (「再開通」) します。再発率は低かった (2.8%)。 CVSTの小児では死亡リスクが高くなります。 CVST の子供が発作を起こしたり、画像検査で静脈梗塞の証拠が見られる場合、予後不良となる可能性が高くなります。

疫学

脳静脈洞血栓症はまれで、成人では人口 100 万人あたり年間 3 ～ 4 人の症例が発生すると推定されています。すべての年齢層で発生する可能性がありますが、最も一般的なのは30歳代です。 75％が女性です。古い研究では男性と女性の間で発生率に差がないことが示されているため、女性の経口避妊薬の使用が男女差の背後にあることが示唆されています。サウジアラビアの1995年の報告書では、発生率が10万人当たり7人と倍増していることが判明した。これは、CVSTのリスクを高めるベーチェット病が中東でより一般的であるという事実に起因すると考えられています。 1973年の報告書では、剖検（死後の遺体の検査）で9パーセントの人からCVSTが検出される可能性があることが判明した。彼らの多くは高齢で、亡くなるまでに神経症状があり、心不全を患っていた人も多かった。 2001年のカナダの研究では、小児では年間100万人あたり6.7人がCVSTを発症していると報告されている。 43% は新生児 (生後 1 か月未満) に発生し、さらに 10% は生後 1 年以内に発生します。新生児のうち84％はすでに病気を患っており、そのほとんどが産後の合併症と脱水症によるものだった。

話

脳静脈および脳副鼻腔の血栓症に関する最初の記述は、1825年に発作とせん妄に苦しんでいた男性の矢状洞および脳静脈の血栓症を観察したフランス人医師リベスによるものである。 20世紀後半までは、一般的に死後に診断されるものでした。 1940年代、博士からの報告。 Charles Symondsらは、特徴的な徴候と症状、および腰椎穿刺の結果に基づいて脳静脈血栓症の臨床診断を行った。 1951 年の静脈造影の導入により、生前の副鼻腔血栓症の診断が改善され、多くの場合同様の徴候や症状を示す特発性頭蓋内圧亢進症との区別にも役立ちました。英国の婦人科医スタンスフィールドは、1942 年に CVST の治療に最近導入された抗凝固剤ヘパリンを導入したとされています。 1990 年代の臨床試験により、CVST のほとんどの症例における抗凝固剤の使用に関する懸念が最終的に解決されました。

注目すべき事例

ヒラリー・クリントン米国務長官は2012年12月30日、脳の基部に位置する右横静脈洞の静脈血栓症に対する抗凝固治療のため入院した。クリントン氏の血栓症エピソードは、2.5週間前に転倒して胃腸炎を患った後、脳震盪を起こした後のフォローアップとして行われたMRIスキャン中に発見された。