副鼻腔炎 - Medipedia

分類

副鼻腔炎（または鼻副鼻腔炎）は、副鼻腔の内側を覆う粘膜の炎症として定義され、年代順にいくつかのカテゴリに分類されます。

急性鼻副鼻腔炎 – 最長 4 週間続く新たな感染症で、症状によって重症と非重症に分けられます。最長 12 週間の定義を使用するものもあります。
再発性急性副鼻腔炎 – 1 年以内に 4 回以上の急性副鼻腔炎の完全なエピソードが発生する
亜急性鼻副鼻腔炎 – 4 ～ 12 週間続き、急性感染と慢性感染の間の移行期を示す感染症
慢性副鼻腔炎 – 兆候や症状が 12 週間以上続く場合。
慢性副鼻腔炎の急性増悪 – 慢性副鼻腔炎の徴候や症状が悪化するが、治療後にベースラインに戻る場合

これらのタイプの副鼻腔感染症はすべて同様の症状を示すため、区別するのが難しいことがよくあります。急性副鼻腔炎は非常に一般的です。成人の約90％が人生のある時点で副鼻腔炎を経験したことがあります。

兆候と症状

頭痛や顔面の痛み、または影響を受けた副鼻腔への鈍い、継続的な、または痛みを伴う圧迫感は、副鼻腔炎の急性期と慢性期の両方でよく見られます。この痛みは通常、影響を受けた副鼻腔に限定されており、影響を受けた人がかがんだり横になったりすると悪化する可能性があります。痛みは頭の片側から始まり、両側に広がることがよくあります。急性副鼻腔炎は粘度の高い鼻汁を伴うことがあります。鼻汁は通常緑色がかっており、膿（化膿性）や血液が含まれている場合があります。多くの場合、局所的な頭痛や歯の痛みがあり、副鼻腔炎を緊張型頭痛や片頭痛などの他の種類の頭痛と区別するのはこれらの症状です。歯痛と副鼻腔炎を区別するもう 1 つの方法は、副鼻腔炎の痛みは通常、頭の前傾やバルサルバ法によって悪化することです。眼窩の感染症が起こる可能性があり、視力喪失につながる可能性があり、発熱や重篤な病気を伴います。別の考えられる合併症は、額やその他の顔の骨の骨の感染症（骨髄炎）、つまりポット緩衝腫瘍です。副鼻腔感染症は、鼻腔を遮断することによって中耳の問題を引き起こすこともあります。これは、めまい、「頭が圧迫されている、または重い」、または頭の振動感覚によって証明されます。後鼻漏も慢性鼻副鼻腔炎の症状です。口臭（口臭）は、慢性副鼻腔炎の症状としてよく報告されています。ただし、標準的な呼気分析技術は使用されていませんでした。理論的には、他覚的口臭と主観的口臭の両方に関与する可能性のあるメカニズムがいくつか考えられます。 2004 年の研究では、「副鼻腔炎の頭痛」の最大 90% が実際には片頭痛であることが示唆されました。この混乱が生じる理由の一部は、片頭痛には三叉神経の活性化が関与しており、三叉神経は副鼻腔領域と脳を取り囲む髄膜の両方を神経支配しているためです。そのため、痛みの発生場所を特定することが困難になります。片頭痛のある人は通常、副鼻腔炎の一般的な症状である粘度の高い鼻汁がありません。

場所別

前頭洞、篩骨洞、上顎洞、蝶形骨洞など、いくつかの対の副鼻腔があります。篩骨洞はさらに前篩骨洞と後篩骨洞に分けられ、その細分は中鼻甲介の基底層として定義されます。以下で説明する病気の重症度に加えて、副鼻腔炎は影響を受ける副鼻腔によって分類できます。

上顎 – 上顎 (頬) 領域に痛みや圧迫感を引き起こす可能性があります(歯痛や頭痛など) (J01.0/J32.0)
前頭 – 前頭洞 (目の上) の痛みや圧迫感、頭痛、特に前額部の痛みを引き起こす可能性があります (J01.1/J32.1)
篩骨 – 目の間/目の奥、鼻上部の側面 (内側カンティ) に痛みや圧痛、頭痛を引き起こす可能性があります (J01.2/J32.2)
蝶形骨 – 目の奥に痛みや圧痛を引き起こす可能性がありますが、多くの場合、頭頂部（頭頂部）、乳突突起の上、または後頭部を指します。

合併症

ステージ	説明
私	隔壁前蜂窩織炎
Ⅱ	眼窩蜂窩織炎
Ⅲ	骨膜下膿瘍
Ⅳ	眼窩膿瘍
v	海綿状敗血症洞血栓症

脳が副鼻腔に近接していることは、副鼻腔炎の最も危険な合併症であり、特に前頭洞と蝶形骨洞では、骨や血管を通した嫌気性細菌の侵入による脳の感染症となります。膿瘍、髄膜炎、その他の生命を脅かす症状が発生する可能性があります。極端な場合には、患者は軽度の人格変化、頭痛、意識障害、視覚障害、発作、昏睡を経験し、場合によっては死に至ることもあります。副鼻腔感染は、静脈の吻合を通じて、または閉鎖構造への直接の広がりによって広がる可能性があります。眼窩合併症は Chandler らによって報告されました。重症度に応じて 5 つの段階に分類されます（表を参照）。眼窩内への隣接した拡張は、眼窩周囲蜂窩織炎、骨膜下膿瘍、眼窩蜂窩織炎、および膿瘍を引き起こす可能性があります。眼窩蜂窩織炎は、篩骨静脈の前後の血栓静脈炎によって篩骨迷路の外側または眼窩側に感染が広がると、急性篩骨炎を合併する可能性があります。副鼻腔炎は中枢神経系にまで及ぶことがあり、海綿静脈洞血栓症、逆行性髄膜炎、硬膜外膿瘍、硬膜下膿瘍、脳膿瘍を引き起こす可能性があります。多くの場合、眼窩の症状は頭蓋内感染の拡大に先行します。他の合併症には、副鼻腔気管支炎、上顎洞骨髄炎、前頭骨骨髄炎などがあります。前頭骨骨髄炎は、多くの場合、広がる血栓静脈炎によって引き起こされます。前頭洞骨膜炎は骨炎と外膜骨膜炎を引き起こし、額に圧痛のある腫れが生じます。これらの合併症の診断は、局所的な圧痛や鈍痛の検出によって助けられ、CT や核同位体スキャンによって確認されます。最も一般的な微生物の原因は、嫌気性細菌と黄色ブドウ球菌です。治療には、外科的ドレナージの実行と抗菌療法の投与が含まれます。長期にわたる非経口抗菌療法後に外科的デブリードマンが必要になることはほとんどありません。抗生物質は少なくとも 6 週間投与する必要があります。頭蓋内合併症の可能性について患者を継続的にモニタリングすることが推奨されます。

原因

上顎洞炎は歯に起因することもあり（「歯原性副鼻腔炎」）、歯と副鼻腔底の近接が原因でかなりの割合（上顎洞炎の全症例の約 20%）を占めます。この状況の原因は通常、根尖周囲にあります。または上顎臼歯の歯周感染症。炎症性浸出液が骨を侵食して上顎洞に流れ込みます。歯原性感染症が上顎洞に影響を及ぼすと、眼窩または篩骨洞に広がる可能性があります。臨床状況に応じて、従来の放射線技術と最新の技術に基づいた補完的な検査が必要になる場合があります。慢性副鼻腔炎は、副鼻腔と喉につながっている聴覚または耳のラッパの一般的だが軽度の異常によって間接的に引き起こされることもあります。嚢胞性線維症や多発血管炎を伴う肉芽腫症などの他の疾患も慢性副鼻腔炎を引き起こす可能性があります。この管は通常、ほぼ眼窩のレベルにありますが、この異常（遺伝性の場合もあります）が存在する場合、このレベルより下、場合によっては前庭または鼻の入口のレベルに位置します。

急性

急性副鼻腔炎は通常、以前の上気道感染によって引き起こされ、通常はウイルス起源のもので、主にライノウイルス、コロナウイルス、インフルエンザウイルスによって引き起こされ、その他にはアデノウイルス、ヒトパラインフルエンザウイルス、ヒトRSウイルス、ライノウイルス以外のエンテロウイルスによって引き起こされます。そしてメタニューモウイルスになります。感染が細菌起源の場合、最も一般的な 3 つの病原体は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、およびモラクセラ・カタルハリスです。最近まで、インフルエンザ菌は副鼻腔感染症を引き起こす最も一般的な細菌性病原体でした。しかし、B型インフルエンザ菌（Hib）に対するワクチンの導入により、B型インフルエンザ菌の感染が劇的に減少したため、現在、クリニックでは主に非型別インフルエンザ菌（NTHI）が観察されています。副鼻腔炎を引き起こすその他の細菌性病原体には、黄色ブドウ球菌や他の種の連鎖球菌、嫌気性細菌、およびまれにグラム陰性細菌などがあります。ウイルス性副鼻腔炎は通常 7 ～ 10 日間続きますが、細菌性副鼻腔炎はより持続します。ウイルス性副鼻腔炎の約 0.5% ～ 2% は、その後細菌性副鼻腔炎を引き起こします。鼻をかむことによる鼻の炎症が細菌の二次感染を引き起こすと考えられています。副鼻腔炎の急性エピソードは、真菌の侵入によって引き起こされることもあります。これらの感染症は通常、糖尿病やその他の免疫不全患者（エイズや免疫抑制性抗拒絶反応薬を服用している移植患者など）で発生し、生命を脅かす可能性があります。 I 型糖尿病患者では、ケトアシドーシスが粘菌症関連の副鼻腔炎に関連している可能性があります。多くの場合、タバコの煙や塩素ガスによる化学的刺激も副鼻腔炎を引き起こす可能性があります。まれに、歯の感染症によって引き起こされることもあります。

慢性

定義上、慢性副鼻腔炎は 12 週間以上続き、一般的な症状として副鼻腔の慢性炎症を伴うさまざまな病気によって引き起こされる可能性があります。慢性副鼻腔炎の症状には、以下の組み合わせが含まれる場合があります: 鼻づまり、顔面痛、頭痛、夜間の咳、以前は軽度またはコントロールされていた喘息症状の増加、全身倦怠感、濃い緑色または黄色の分泌物、鼻の「膨満感」または「圧迫感」顔、かがむと悪化することがある、めまい、歯痛、口臭。これらの症状にはそれぞれ、他にも考えられる原因がいくつかあり、それらも考慮して調査する必要があります。多くの場合、慢性副鼻腔炎は嗅覚障害、つまり物の匂いを嗅ぐことができなくなる原因となることがあります。少数のケースでは、急性または慢性上顎洞炎が歯科感染症に関連していることがあります。めまい、立ちくらみ、かすみ目は慢性上顎洞炎の典型的な症状ではないため、他の原因を調べる必要があります。慢性副鼻腔炎はポリープがある場合とポリープがない場合に分けられます。ポリープが存在する場合、その状態は慢性過形成性副鼻腔炎と呼ばれます。しかし、その原因はほとんど解明されておらず、アレルギー、粉塵や汚染などの環境要因、細菌感染や真菌（アレルギー性、感染性、反応性のいずれか）が含まれる可能性があります。慢性副鼻腔炎は多因子性炎症疾患であり、単に持続性の細菌感染症ではありません。今日の慢性副鼻腔炎の医学的治療は、患者が閉塞しやすくなる炎症を制御し、それによって感染症の発生率を減らすことに重点を置いています。しかし、慢性副鼻腔炎のすべての形態は、副鼻腔排出障害と二次細菌感染を伴います。ほとんどの人は、最初は感染症を治すために抗生物質を必要とし、その後慢性副鼻腔炎の急性増悪を治療するために断続的に抗生物質を必要とします。慢性副鼻腔炎に関連して、嫌気性細菌と好気性細菌の組み合わせが検出されています。黄色ブドウ球菌（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌を含む）やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌、グラム陰性腸内微生物も分離できます。慢性副鼻腔炎のサブタイプについて、より統一的な命名法を確立する試みがなされてきました。鼻粘膜および副鼻腔における好酸球の存在は、好酸球性ムチン副鼻腔炎（EMRS）と呼ばれる多くの患者で証明されています。 EMRS の症例はアレルギー反応に関連している可能性がありますが、アレルギーは記録されていないことが多く、アレルギー性 EMRS と非アレルギー性 EMRS にさらに分類されることになります。最近、そして依然として議論されている慢性副鼻腔炎の発症は、この病気において真菌が果たす役割です。真菌が慢性副鼻腔炎の発症の決定的な要因であるかどうか、もしそうであれば、この病気を発症する人と無症状でいる人の違いは何なのかは依然として不明です。抗真菌治療の試みではさまざまな結果が得られました。副鼻腔炎に関する最近の理論は、副鼻腔炎が一連の呼吸器疾患の一部として発生することが多く(つまり、「1 気道理論」)、喘息と関連していることが多いことを示唆しています。あらゆる形態の副鼻腔炎は、気道の全身性炎症を引き起こすか、その一部である可能性があるため、咳などの他の呼吸器症状が伴う場合があります。喫煙と受動喫煙はいずれも慢性副鼻腔炎と関連しています。

病態生理学

バイオフィルムを介した細菌感染が抗生物質耐性慢性副鼻腔炎の多くの症例の原因である可能性があるという仮説が立てられています。バイオフィルムは、細胞外マトリックスと異なる種の相互依存性微生物の複雑な集合体であり、その多くは標準的な臨床検査技術を使用して分離することが困難または不可能です。バイオフィルム内で見つかった細菌は、同じ種の自由生活細菌よりも抗生物質に対する耐性が最大 1000 倍あります。最近の研究では、慢性副鼻腔炎の手術を受けた人の75%の粘膜にバイオフィルムが存在していることが判明しました。

診断

急性

医療従事者は、注意深く経過を観察することで細菌性副鼻腔炎とウイルス性副鼻腔炎を区別します。副鼻腔炎にかかってから 10 日以内に症状が悪化しない場合は、ウイルス感染症であると考えられます。症状が 10 日以上持続する場合、またはその間に悪化する場合は、細菌性副鼻腔炎と考えられます。 X 線、CT、または MRI による画像検査は、合併症が発生しない限り、通常推奨されません。副鼻腔炎によって引き起こされる痛みは、上顎歯の歯髄炎（歯痛）によって引き起こされる痛みと混同されることがあります。また、その逆も同様です。古典的に、頭を前に傾けたときに痛みが増すと、副鼻腔炎と歯髄炎が区別されます。

慢性

12 週間以上続く副鼻腔感染症の場合は、CT スキャンをお勧めします。 CT 検査では、急性副鼻腔分泌物の放射線密度は 10 ～ 25 ハウンズフィールド単位 (HU) ですが、より慢性的な状態では濃くなり、放射線密度は 30 ～ 60 HU になります。経鼻内視鏡検査と臨床症状も、確実な診断を下すために使用されます。組織サンプルを収集し、組織学および培養について検査することもできます。アレルギー性真菌性副鼻腔炎（AFS）は、喘息や鼻ポリープのある人によく見られます。まれに副鼻腔鏡検査が行われる場合もあります。経鼻内視鏡検査では、先端にライトとカメラが付いている柔軟な光ファイバーチューブを鼻に挿入して、鼻腔と副鼻腔を検査します。これは通常、完全に痛みのない (不快ではありますが) 5 ～ 10 分かかる手順です。

処理

治療法
処理	知らせ	正当化
時間	ウイルス性および一部の細菌性副鼻腔炎	副鼻腔炎は通常、抗生物質の影響を受けないウイルスによって引き起こされます
抗生物質	細菌性副鼻腔炎	極度の痛み、皮膚感染症、または長期間続く場合は、細菌が原因である可能性があります。
鼻洗浄	鼻づまり	腫れを軽減することで痛みを和らげることができます。
液体を飲む	濃厚な粘液	残った水分により粘液が緩みます。
抗ヒスタミン薬	アレルギーが心配	抗ヒスタミン薬は、典型的な副鼻腔感染症や風邪の症状をほとんど軽減しません。ほとんどの場合、この治療は必要ありません。
点鼻薬	一時的な安らぎを望む	症状を軽減するという予備的な証拠。原因を治療しません。 3 日を超えて使用することはお勧めできません。

副鼻腔炎のほとんどの場合に推奨される治療法には、休息と粘液を薄めるために十分な水を飲むことが含まれます。ほとんどの場合、抗生物質は推奨されません。熱いシャワーやうがいなどで低温の蒸気を吸入すると症状が軽減されることがあります。鼻をすすいだという暫定的な証拠があります。オキシメタゾリンを含む鼻づまり除去剤の点鼻薬は症状を和らげる可能性がありますが、これらの薬は推奨期間を超えて使用しないでください。長期使用するとリバウンド副鼻腔炎を引き起こす可能性があります。鼻洗浄、抗ヒスタミン薬、または鼻づまり解消薬が急性副鼻腔炎の小児に効果があるかどうかは不明です。

抗生物質

副鼻腔炎のほとんどはウイルスによって引き起こされ、抗生物質を使わなくても治ります。ただし、10 日以内に症状が改善しない場合、7 日間アモキシシリンを単独で投与しても症状が改善しない場合、アモキシシリン/クラブラン酸塩による治療に最初に使用するのは妥当な抗生物質です。しかし、2012年のコクランレビューでは、7日から14日の間ではわずかな利益しか得られず、起こり得る合併症や耐性発現のリスクと比較すると、この方法を推奨することはできませんでした。副作用、抗生物質耐性、およびコストのリスクのため、感染の最初の 1 週間は軽度から中等度の疾患を持つ人には抗生物質を使用することは特に推奨されません。フルオロキノロン類と、クラリスロマイシンなどの新しいマクロライド系抗生物質やドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系抗生物質は、重度のペニシリンアレルギーを持つ人々に使用されます。アモキシシリンに対する耐性が高まっているため、2012 年のアメリカ感染症学会ガイドラインでは、細菌性副鼻腔炎の初期治療法としてアモキシシリン・クラブラン酸塩を推奨しています。ガイドラインではまた、抗生物質への耐性が高まるため、アジスロマイシン、クラリスロマイシン、トリメトプリム/スルファメトキサゾールなどの他の一般的に使用される抗生物質の使用を避けることも推奨しています。 FDAは、重篤な副作用のリスクが高いため、他の選択肢が利用可能な場合にはフルオロキノロン類の使用を控えるよう推奨しています。臨床的に診断された急性細菌性副鼻腔炎で、他の重篤な病状や合併症のない患者の場合、抗生物質の短期コース（3～7日間）は、抗生物質の典型的な長期コース（10～14日間）と同じくらい効果があるようです。 IDSA ガイドラインでは、耐性を促進せずに細菌感染症を治療するには、5 ～ 7 日間の抗生物質の投与が十分であると示唆しています。ガイドラインでは依然として小児を10日から2週間抗生物質で治療することが推奨されている。

コルチコステロイド

未確認の急性副鼻腔炎の場合、単独または抗生物質と組み合わせた鼻腔内コルチコステロイドがプラセボよりも優れていることは示されていません。放射線学的または経鼻内視鏡で確認された場合、治療はコルチコステロイド単独または抗生物質との併用でサポートされます。ただし、メリットは小さいです。鼻ポリープを伴う慢性副鼻腔炎に対する経口コルチコステロイドによる短期治療を裏付ける証拠は限られています。

手術

慢性または再発性の副鼻腔炎の場合は、耳鼻咽喉科医への紹介が必要な場合があり、治療オプションには鼻の手術が含まれる場合があります。手術は薬物治療の効果が得られない人にのみ考慮されるべきです。これに関する研究はほとんどないため、鼻ポリープのある人にとって手術と薬物治療の利点がどのようなものであるかは不明です。洞洗浄中に、副鼻腔に穴を開け、生理食塩水ですすぎ、粘液を除去します。慢性副鼻腔炎患者を対象とした1996年の研究では、ウォッシュアウトには抗生物質単独よりも追加の利点は得られないことが判明しました。副鼻腔にアクセスするために多くの外科的処置が使用されており、これらは一般に、外部/鼻外処置から鼻内内視鏡処置に移行しています。機能的内視鏡下副鼻腔手術（FESS）の利点は、影響を受けた副鼻腔へのよりターゲットを絞ったアクセスが可能になり、組織の切断が減少し、術後の合併症が最小限に抑えられることです。モメタゾンフランカルボン酸エステルインプラントなどの薬剤溶出性ステントの使用は、手術後の回復を助けることができます。最近開発されたもう 1 つの治療法はバルーン副鼻腔形成術です。心臓の動脈の閉塞を「発見」するために使用されるバルーン血管形成術と同様に、この方法はバルーンを使用して、侵襲性の低い方法で副鼻腔の開口部を拡張します。医学的および機能的内視鏡によるアプローチが失敗した患者の持続的な症状や病気の場合は、コールドウェル-リュック肛門瘻造設術などの上顎副鼻腔炎を治療するための古い技術が使用されることがあります。この手術には、上部歯肉の切開、前庭部の前壁の開口部、すべての罹患した上顎洞粘膜の除去、および側鼻壁に大きな窓を作成することによる下顎洞または中鼻腔への排水が含まれます。

疫学

副鼻腔感染症は一般的な症状であり、米国では年間 2,400 万から 3,100 万人が罹患しています。慢性副鼻腔炎は約 12.5% の人が罹患しています。

研究

慢性副鼻腔炎の発症において真菌が果たす役割に関する最近の理論に基づいて、実験的な抗真菌治療が使用されています。これらの研究ではさまざまな結果が得られました。

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