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閉塞性睡眠時無呼吸症候群

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兆候と症状

OSA の一般的な症状には、日中の原因不明の眠気、眠れない睡眠、大きないびき (沈黙の後に喘ぎが続く) などがあります。あまり一般的ではない症状には、朝の頭痛、不眠症、集中力の低下、イライラ、不安、 憂鬱などの気分の変化、物忘れ、心拍数および/または血圧の上昇、性欲の低下、原因不明の体重増加、排尿量の増加および/または夜間頻尿の増加、頻尿などがあります。 胸焼けや胃食道逆流症、ひどい寝汗。

アダルト

成人における OSA 症候群の特徴的な症状は、日中の過度の眠気です。通常、重度の長期 OSA を患う成人または青少年は、座ったり休んだりする機会が与えられると、通常の日中の活動中にごく短時間眠りに落ちます。この行動は非常に劇的な場合があり、社交的な集まりで他の人と話しているときに発生することがあります。 OSAに伴う低酸素症（酸素供給不足）は、海馬と右前頭皮質のニューロンに変化を引き起こす可能性があります。神経画像研究では、OSAに苦しむ人々の海馬萎縮の証拠が示されています。彼らは、OSA症例の25%以上で、長年にわたる最適な持続気道陽圧療法(CPAP)治療にもかかわらず、この問題が非言語情報の精神的操作や実行機能、作業記憶に不可逆的な問題を引き起こしていることを発見した。閉塞性睡眠時無呼吸症候群の人はその状態に気づいていないことが多いため、睡眠中のパートナーから知らされて自分の状態に気づいている関係にある人々の間で、閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断されることが非常に一般的です。大きないびきには偏見があり、女性の特徴とはみなされていません。その結果、女性はいびきをかいていることをパートナーに言われたり、自分自身や医師にそれを認めたりする可能性が低くなります。さらに、CPAP は女性によっても否定的に認識されており、このグループでは最大限に活用される可能性が低くなります。

子供たち

このいわゆる「過眠症」（過度の眠気）は子供にも起こることがありますが、睡眠時無呼吸症候群の幼児に特有のものではありません。むしろ、重度の OSA を患う乳児や幼児は、通常、「過度に疲れている」か「過剰に活動している」かのように行動します。非常に重度の OSA を患う成人と子供では、典型的な身体の癖も異なります。大人は一般に体重が重く、特に首が短くて重いです。一方、幼い子供は一般に痩せているだけでなく、成長が低下する「発育不全」に陥る可能性があります。成長不良は 2 つの理由で発生します。1 つは、呼吸の仕事が激しいため、安静時であってもカロリーが高速で燃焼されること、もう 1 つは、鼻と喉が非常に充血しているため、食べると味がなく、身体的にも不快なことです。大人とは異なり、小児の OSA は閉塞性扁桃腺やアデノイドによって引き起こされることが多く、扁桃腺摘出術やアデノイド切除術によって治癒できる場合もあります。この問題は、子供の肥満によっても引き起こされる可能性があります。この場合、その症状は、落ち着きのなさ、疲労感など、成人が経験する症状により似ています。OSAの子供には学習障害や記憶障害がある可能性があり、OSAは子供のIQスコアの低下にも関連付けられています。

原因

ASO のほとんどのケースは、

  • 年齢（自然年齢または早熟年齢）
  • 脳損傷（一時的または永久的）
  • 筋緊張の低下。これは薬物やアルコールが原因である場合もあれば、神経学的問題やその他の疾患が原因である場合もあります。これらの問題を複数抱えている人もいます。振動に長期間さらされると体の他の部分に神経損傷が生じるのと同様に、長期間のいびきは喉の奥に局所的な神経損傷を引き起こす可能性があるという理論もあります。いびきは上気道の軟組織の振動であり、局所的な神経病変を示唆する咽頭の神経と筋肉の電気生理学的所見が研究で示されています。
  • 気道の周りの軟組織の増加（肥満が原因の場合もあります）、および
  • 気道の狭窄につながる構造的特徴。

OSAを患う成人の中には肥満の人もいます。体格指数 (BMI) が正常な成人は、多くの場合、筋緊張が低下しており、気道虚脱や睡眠時無呼吸症につながります。この原因はよくわかっていません。 OSA と再発性扁桃炎(RT) は、そのメカニズムと結果が異なります。

危険因子

上気道の筋肉および神経学的筋緊張の低下は、加齢とともによく起こります。筋肉の緊張の低下は、化学的抑制剤によっても一時的に引き起こされますが、最も一般的なのはアルコール飲料と鎮静剤です。上気道の筋緊張の永続的早期喪失は、外傷性脳損傷、神経筋障害、または化学療法や言語療法の遵守不良によって引き起こされる可能性があります。筋肉の緊張が低下し、気道の周囲の軟組織が増加し、気道狭窄を引き起こす構造的特徴を持つ人は、OSA のリスクが高くなります。体幹と首の質量が増加するという解剖学的特徴を持つ男性は、特に中年以降に睡眠時無呼吸症候群を発症するリスクが高くなります。女性は通常、男性よりも苦しみの頻度も程度も低く、これは部分的には生理機能によるものですが、おそらくプロゲステロンレベルの違いによるものでもあります。閉経後の女性の有病率は、同じ年齢グループの男性の有病率に近づきます。女性は妊娠中に OSA を発症するリスクが高くなります。 OSA には遺伝的要素もあるようです。家族歴のある人は、自分自身も発症する可能性が高くなります。喫煙などのライフスタイル要因も OSA を発症する可能性を高める可能性があります。これは、煙に含まれる化学刺激物が上気道の軟組織を炎症させ、体液貯留を促進する傾向があり、その両方が上気道の狭窄を引き起こす可能性があるためです。また、アルコール、鎮静剤、または眠気を増大させるその他の薬剤を摂取することによっても OSA を経験したり、悪化させたりする可能性があります。これらの薬剤のほとんどは筋弛緩剤でもあるためです。

頭蓋顔面症候群

認識可能な症候群で発生する異常な顔の特徴のパターンがあります。これらの頭蓋顔面症候群の中には遺伝的なものもあれば、原因が不明なものもあります。多くの頭蓋顔面症候群では、鼻、口、顎、または安静時の筋肉の緊張に異常な特徴があり、その人を OSA 症候群のリスクにさらします。 ダウン症候群もそのような症候群の一つです。この染色体異常では、いくつかの特徴が組み合わさって閉塞性睡眠時無呼吸症候群の可能性が高くなります。閉塞性睡眠時無呼吸症候群になりやすいダウン症候群の特有の特徴には、比較的低い筋緊張、狭い鼻咽頭、大きな舌が含まれます。西洋人によく見られる肥満、扁桃腺やアデノイドの肥大は、これらの特徴がある人のほうが、そうでない人よりも閉塞性が高いです。 閉塞性睡眠時無呼吸症候群は、ダウン症候群の人では一般集団よりもさらに一般的です。ダウン症患者の 50% 以上が閉塞性睡眠時無呼吸症候群を患っており、このグループに対する定期的なスクリーニングを推奨する医師もいます。他の頭蓋顔面症候群では、その異常により実際に気道が改善される可能性がありますが、その修正が修正された場合、手術後に閉塞性睡眠時無呼吸症候群のリスクが生じる可能性があります。口蓋裂症候群もその一例です。新生児期には、誰もが鼻で呼吸する必要があります。口蓋は口の屋根であり、鼻の底でもあります。口蓋が開いていると摂食が困難になりますが、通常は呼吸が妨げられることはありません。鼻がひどく詰まっている場合は、口蓋を開けると呼吸が楽になります。開いた口蓋だけが異常な特徴ではない口裂症候群も数多くあります。さらに、狭い鼻道もありますが、これは明らかではないかもしれません。このような人では、手術であれ一時的な口腔装置であれ、口蓋裂を閉鎖すると初期閉塞が生じる可能性があります。上気道閉塞や下顎が小さい頭蓋顔面患者にとって、咽頭の空隙を物理的に増やすための骨格の進歩は、多くの場合選択肢となります。これらの症候群には、 トリーチャー・コリンズ症候群およびピエール・ロビン配列が含まれます。下顎前方手術は、多くの場合、気道を改善するために必要な修正の 1 つにすぎません。その他には、舌縮小術、扁桃摘出術、または修正口蓋垂口蓋形成術が含まれる場合もあります。

術後合併症

OSA は重篤な術後合併症としても発生する可能性があり、口蓋帆咽頭機能不全 (VPI) の他の治療法と比較して、咽頭皮弁手術に最も一般的に関連しているようです。 OSA では、睡眠中の反復的な呼吸中断が一時的な気道閉塞と関連しています。咽頭弁形成後は、大きさや位置によっては、睡眠中に咽頭弁自体が「閉塞」または閉塞作用を及ぼし、気流の開口部を塞いで効果的な呼吸を妨げる可能性があります。重度の気道閉塞の症例が文書化されており、医療専門家（医師、言語聴覚士など）がこの潜在的に危険な状態についての知識を深めているため、術後 OSA の報告は増加し続けています。臨床現場では、OSA に対する懸念は、咽頭皮弁手術後の言語転帰への関心と同等かそれを上回っています。口蓋帆口蓋機能不全の外科的治療は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群を引き起こす可能性があります。口蓋帆口蓋機能不全があると、軟口蓋が鼻を塞いでいるはずの場合でも、空気が鼻咽頭に漏れます。この症状の簡単なテストは、鼻に小さな鏡を置き、被験者に「P」と言ってもらうことで行うことができます。この「P」音、つまり破裂音は、通常、鼻の気道が閉じているときに発生します。すべての空気は紅潮した唇から出て、鼻からは出ません。鼻鏡を曇らせずに音を発することが不可能な場合は、空気漏れがあり、口蓋閉鎖が不十分である十分な証拠です。特定の音を発音できないため、音声が不明瞭になることがよくあります。口蓋帆口蓋機能不全の外科的治療の 1 つは、喉の後ろから組織を切り取り、それを使用して特に鼻咽頭の開口部の部分的な閉塞を引き起こすことです。これは、特に腫れが起こる手術後の数日間に、影響を受けやすい人に OSA 症候群を引き起こす可能性があります (下記の特別な状況: 麻酔と手術を参照)。最後に、OSA 患者は、たとえ頭頸部に対して計画された処置が行われなかったとしても、手術中に多くの周術期合併症が存在する場合、そのリスクが高くなります。周術期合併症のリスクを軽減するためのガイドラインが発行されています。

病態生理学

成人の通常の睡眠/覚醒サイクルは、レム睡眠(急速眼球運動)、ノンレム睡眠(ノンレム)、意識に分けられます。ノンレム睡眠はさらに、ステージ1、2、3のノンレム睡眠に分かれます。最も深い段階 (NREM 段階 3) は、睡眠の身体的回復効果に必要であり、思春期前では、これはヒト成長ホルモンが放出される期間です。ノンレム ステージ 2 とレムは合わせて平均的な人の総睡眠時間の 70% を占め、精神の回復と維持に深く関係しています。特にレム睡眠中は、喉と首、およびすべての骨格筋の大部分の筋緊張がほぼ完全に弱まるため、舌と軟口蓋/中咽頭の軟組織が弛緩します。睡眠時無呼吸症候群では、軽いいびきから完全に倒れるまでの範囲で空気の流れが妨げられます。血液中の酸素レベルが低下するほど空気の流れが減少した場合、または呼吸するための身体的労力が多すぎる場合、神経学的メカニズムにより、神経学的覚醒として知られる突然の睡眠の中断が引き起こされます。これらの興奮が完全な覚醒をもたらすことはほとんどありませんが、睡眠の回復の質に重大な悪影響を与える可能性があります。重度の OSA の場合、睡眠活動の中断と回復が繰り返されるため、睡眠不足が生じます。ステージ 3 の睡眠 (徐波睡眠とも呼ばれます) とレム睡眠のこの中断は、特に子供や若者の正常な成長パターン、治癒、免疫反応を妨げる可能性があります。

診断

OSA の診断は、病歴と検査 (研究室または家庭での) の組み合わせに基づいて行われることがよくあります。これらの検査は、コスト、複雑さ、患者定着率（記録されるデータ チャネルの数と種類）の降順で、研究室で実施される完全睡眠ポリグラフィー（「睡眠検査」）から単一チャネルの家庭用記録まで多岐にわたります。米国では、これらのカテゴリは、タイプ I からタイプ IV までの保険分類に関連付けられています。払い戻しルールはヨーロッパ諸国によって異なります。 2017年米国予防サービス特別委員会は、公表された証拠の体系的レビューの中で、OSAの潜在的なすべてのスクリーニングツールの精度や臨床的有用性については不確実性があると結論付け、現在の証拠ではOSAとの関係を確立するには不十分であると勧告した。無症状の成人における OSA のスクリーニングの害。

睡眠ポリグラフィー

あひ 評価
<5 普通
5-15 軽度
15-30 適度
>30 難しい

OSAの診断における睡眠ポリグラフィーは、呼吸停止を特徴づけます。中枢性無呼吸の場合と同様、休憩後は血中酸素が相対的に減少し、血中二酸化炭素が増加します。中枢性睡眠時無呼吸症候群では身体自身の呼吸運動が停止しますが、OSAでは胸部は吸気運動を続けるだけでなく、通常、その運動はさらに顕著になります。鼻と口の気流モニターは、呼吸努力が存在するだけでなく、多くの場合過剰であることを示します。胸の筋肉と横隔膜が収縮し、体全体が戦い、身を守ることができます。 「イベント」とは、少なくとも 10 秒間気流が完全に停止することを特徴とする無呼吸、または気流が 10 秒間 50% 減少するか、それに伴う酸素飽和度の低下や興奮による睡眠の減少を伴う低呼吸のいずれかです。 30パーセント。睡眠時無呼吸の重症度を分類するために、1 時間あたりのイベント数が無呼吸低呼吸指数 (AHI) として報告されます。 5 未満の AHI は正常とみなされます。 AHI が 5 ～ 15 であれば軽度です。 15 ～ 30 は中等度で、1 時間あたり 30 回を超えるイベントは重度の睡眠時無呼吸症候群の特徴です。

家庭用酸素濃度計

OSAを発症する可能性が最も高い患者にとって、ランダム化対照試験では、家庭用オキシメトリー（血液酸素化をモニタリングする非侵襲的方法）が適切であり、正式な睡眠ポリグラフィーよりも簡単に入手できる可能性があることが判明した。高確率の患者は、10 以上のエプワース眠気スケール (ESS) スコアと 15 以上の臨床睡眠時無呼吸スコア (SACS) によって特定されました。ただし、家庭用酸素濃度測定では、無呼吸事象や呼吸事象に関連した覚醒は測定されないため、AHI 値は生成されません。

処理

閉塞性睡眠時無呼吸症候群には数多くの治療選択肢があります。アルコールと喫煙を避けること、また中枢神経系を弛緩させる薬剤（鎮静剤や筋弛緩剤など）の使用も避けることが推奨されます。体重が多すぎる場合は、減量することをお勧めします。持続気道陽圧 (CPAP) および下顎前進装置が一般的に使用されており、同様に効果的であることがわかっています。体重を減らさなくても、運動をすると睡眠時無呼吸症候群が改善します。薬物療法や手術の広範な使用を裏付ける証拠は不十分です。

身体的介入

現在最も広く使用されている治療介入は、気道陽圧療法であり、この方法では、人工呼吸器が鼻、口、またはその両方に装着したマスクを通して制御された空気流を送り込みます。追加の圧力により、リラックスした筋肉は開いたままになります。いくつかのバリエーションがあります。

  • 持続気道陽圧法 (CPAP) は、中等度および重度の病気の両方に効果的です。閉塞性睡眠時無呼吸症候群の最も一般的な治療法です。
  • 可変気道陽圧 (VPAP) (バイレベル (BiPAP または BPAP) とも呼ばれます) は、電子回路を使用して患者の呼吸を監視し、吸気時のより高い圧力と呼気時のより低い 2 つの異なる圧力を提供します。このシステムはより高価であり、他の呼吸問題を抱えている患者や、圧力の上昇に対して呼気を不快に感じたり睡眠を妨げたりする患者に使用されることもあります。
  • 鼻 EPAP は、鼻孔に装着される包帯のような装置で、自分の呼吸を利用して気道陽圧を作り出し、呼吸の妨げを防ぎます。
  • 自動気道陽圧または自動気道陽圧は、「自動 CPAP」とも呼ばれ、圧力センサーを使用して人の呼吸を監視します。
  • 中等度から重度の OSA を持つ人の体重を 5% 減らすと、CPAP と同様の症状が軽減される可能性があります。

多くの場合、口腔装置または副子が好まれますが、CPAP ほど効果的ではない場合があります。スポーツと同様に歯を保護するために使用するマウスガードです。下顎を自然なリラックスした位置に対してわずかに下方および前方に保持するように設計されています。この位置は舌を気道の奥から遠ざけるため、無呼吸を軽減したり呼吸を改善したりするのに十分な場合があります。多くの人は、リクライニングチェアなどで上半身の高さを 30 度以上にして寝ると効果的です。これは、気道の重力による崩壊を防ぐのに役立ちます。仰向けではなく、横向きで寝るのもおすすめです。いくつかの研究では、管楽器の演奏には次の効果があることが示唆されています。 いびきや無呼吸事故を軽減します。これは特にダブルリード楽器に当てはまります。

手術

睡眠手術と呼ばれる、気道の解剖学的構造を変更する外科的治療は多岐にわたり、気道閉塞のある患者の特定のニーズに合わせて調整する必要があります。現在の最前線の治療法と比較した前向きのランダム化された臨床証拠が不足しているため、手術は閉塞性睡眠時無呼吸症候群の最前線の治療法とはみなされていません。最前線の治療を受けることができない、または受けたくない閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者の場合、特定の解剖学的構造および生理機能、個人の好み、疾患の重症度を考慮した結果、適切に外科的処置が選択されます。あらゆるタイプの睡眠手術処置に関する無作為化臨床試験の証拠はほとんどありません。実行できるさまざまな操作が多数あります。

  • 鼻閉塞または鼻詰まりの患者における鼻手術（鼻甲介切除術（鼻甲介の除去または縮小）または鼻中隔の矯正術など）。これにより、気道内圧が低下し、OSAが合併します。
  • 気道のサイズを拡大するための扁桃摘出術および/またはアデノイド切除術。
  • 軟口蓋の一部および口蓋垂の一部または全部の除去または縮小（口蓋垂口蓋咽頭形成術（UPPP）またはレーザー補助口蓋垂口蓋形成術（LAUP ）など）。この手順の最新のバリエーションでは、組織を加熱して除去するために高周波が使用されることがあります。
  • レーザー切除または高周波アブレーションによる舌根の縮小。
  • オトガイ舌前進。舌に付着している下顎の小さな部分を前方に動かして、舌を気道の奥から引き離します。
  • 舌骨サスペンション。舌の筋肉のもう一つの付着点である首の舌骨を喉頭の前で前方に引っ張ります。
  • 上下顎の前進

病的肥満の人は、大幅な体重減少（肥満手術後など）で病気が治る場合があります。小児における OSA は、慢性的に肥大した扁桃腺やアデノイドが原因である場合があります。扁桃摘出術とアデノイド切除術は治癒します。特に成長が遅れ、右心系の異常が生じている可能性がある最も重篤な無呼吸の場合、手術は決して簡単なものではありません。このような極端な場合でも、手術は無呼吸と上気道の閉塞を治すだけでなく、その後の正常な成長と発達を可能にする傾向があります。上限呼気圧が低下するとすぐに、心血管合併症は好転します。これらの小児の術後期間には特別な予防措置が必要です（下記の「手術と閉塞性睡眠時無呼吸症候群」を参照）。

神経刺激

米国食品医薬品局は、持続陽圧換気装置を使用できない患者のために、呼吸を感知して舌下神経に穏やかな電気刺激を与えて筋緊張を調節する上気道刺激システムの予備承認を2014年に与えた。舌が気道の上で潰れないようにします。このデバイスにはウェアラブル患者コントローラーが含まれているため、就寝時に電源を入れることができ、心拍リズム管理に使用されるものと同様の埋め込み型パルス発生器によって電力が供給されます。この能動植込み型神経調節装置の承認に先立って臨床研究が行われ、その結果はNew England Journal of Medicineに発表されました。

高周波アブレーション

高周波アブレーション (RFA) は、概念的にはいくつかの点で手術に似ていますが、低周波 (300 kHz ～ 1 MHz) の高周波エネルギーを使用して組織に到達し、凝固壊死を引き起こします。効果を発揮するために 400°C ～ 600°C を必要とする他の電気外科装置とは異なり、RFA は 40°C ～ 70°C で動作します。その後の安全性と有効性の評価により、米国耳鼻咽喉科学会は軽度から中等度の OSA の特定の状況における睡眠形成術治療の選択肢として RFA を認めましたが、その証拠は日常的な使用には不十分であると米国内科医会によって判断されました。 RFA には、CPAP 機械不耐症など、慎重に選ばれた医療状況において潜在的な利点がいくつかあります。たとえば、アドヒアランスを毎晩 4 時間以上の使用と定義すると、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者の 46% ～ 83% が、睡眠中の不快感などのさまざまな理由で CPAP 装置を使用していないことになります。 RFA は通常、局所麻酔または意識のある鎮静下で外来で行われ、手順自体は通常 3 分未満で完了します。舌や口蓋などの標的組織には通常、切開を行わずに口から到達しますが、画像支援を使用して首から標的に到達する場合もあります。舌をターゲットにする場合は、背側または腹側のどちらからでも行うことができます。合併症には、潰瘍形成、感染症、神経の衰弱またはしびれ、腫れが含まれます。これらの合併症は手術の 1% 未満で発生します。

薬

閉塞性睡眠時無呼吸症候群を治療するための薬物の使用を裏付ける証拠は不十分です。これには、フルオキセチン、パロキセチン、アセタゾラミド、トリプトファンの使用が含まれます。

予報

脳卒中やその他の心血管疾患はOSAと関連しており、70歳未満の人は早期死亡のリスクが高くなります。睡眠時無呼吸症候群の人は、そうでない人よりも心臓発作や死亡のリスクが 30% 高くなります。重症かつ長期にわたる場合、肺圧の上昇が心臓の右側に伝わります。これは、肺性心不全と呼ばれる重篤な心不全を引き起こす可能性があります。心臓の拡張機能も障害されます。動脈圧の上昇（つまり高血圧）は、OSA 症候群の結果である可能性があります。高血圧がOSAによって引き起こされている場合、ほとんどの場合（いわゆる本態性高血圧）とは対照的に、測定値が有意に減少しない（非ディッパー）か、測定値が増加する（逆ディッパー）という事実によって特徴付けられます。寝る。治療を行わないと、睡眠時無呼吸によって引き起こされる睡眠不足と酸素不足は、心血管疾患、大動脈疾患（ 大動脈瘤など）、高血圧、脳卒中、糖尿病、臨床的うつ病、体重増加、肥満などの健康リスクを増加させます。

疫学

日中の眠気を伴う OSA は、男性の 3% ～ 7%、女性の 2% ～ 5% が罹患していると推定されており、先進国と発展途上国の両方に蔓延しています。最も一般的に診断されるのは中年男性です。睡眠ポリグラフィー（正式な「睡眠研究」）を使用して睡眠検査室で注意深く検査すると、アメリカ成人の約5人に1人が少なくとも軽度のOSAを患っていると推定されます。

研究

神経刺激は現在、治療法として研究されています。埋め込み型舌下神経刺激システムは、2012 年 3 月に欧州の CE 承認 (Conformité Européenne) を取得しました。ディジュリドゥの演奏などの活動を通じて、口と喉の筋肉を鍛えることも検討されます。

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