床ずれ - Medipedia

プレゼンテーション

合併症

褥瘡は他の症状を引き起こし、重大な苦痛を引き起こし、治療費が高額になる可能性があります。合併症には、自律神経失調症、膀胱拡張、骨感染症、関節炎、敗血症、アミロイドーシス、貧血、尿道瘻、壊疽、および非常にまれに悪性変化（マージョリンゲン結腸潰瘍 – 慢性創傷における続発癌）が含まれます。褥瘡のある人が推奨される治療に従わなかったり、漿液腫、血腫、感染症、創傷裂開を発症したりすると、創傷が再発する可能性があります。麻痺のある人は褥瘡が再発する可能性が最も高くなります。場合によっては、褥瘡による合併症が生命を脅かす可能性があります。最も一般的な死因は腎不全とアミロイドーシスです。褥瘡も痛みを伴い、あらゆる年齢層、褥瘡のあらゆる段階の人々が痛みを訴えています。

原因

褥瘡の発生には 4 つのメカニズムがあります。

体の領域、特に骨隆起部に外部（界面）圧力がかかると、毛細血管の閉塞が引き起こされ、組織から酸素と栄養素が奪われ、虚血（特定の領域の血液欠乏）、低酸素症（細胞が利用できる酸素の量が不十分）、浮腫、炎症、そして最終的には壊死や潰瘍形成につながります。外部からの圧力により、仙骨と尾骨に潰瘍が生じ、続いて転子と踵骨（かかと）にも潰瘍が生じます。
摩擦は皮膚のすぐ下の表層血管に損傷を与えます。 2 つの表面が互いにこすれるときに発生します。肘の上の皮膚は摩擦によって傷つく可能性があります。患者がベッドの上に移動されたり、担架に移されたりするときに、シーツの上で引っ張られたり押し込まれたりするときにも、背中が損傷する可能性があります。
剪断とは、皮膚を下層の組織から分離することです。患者がベッドに部分的に直立して座っていると、皮膚がベッドシーツに張り付き、下にある組織が身体とともにベッドの足元に向かって下方に移動するときに生じるせん断力に対して脆弱になる可能性があります。これは、椅子に座っているときに前かがみになっている患者にも起こり得る可能性があります。
湿気も褥瘡の一般的な原因です。汗、尿、便、または過度の創傷排液は、圧力、摩擦、せん断によって引き起こされる損傷を悪化させる可能性があります。それは周囲の皮膚の浸軟に寄与し、褥瘡の悪影響を増大させる可能性があります。

危険因子

褥瘡の危険因子は 100 以上あります。患者を危険にさらす可能性のある要因には、運動不能、糖尿病、末梢血管疾患、栄養失調、脳血管障害、低血圧などが含まれます。他の要因には、70 歳以上、現在の喫煙歴、乾燥肌、低い BMI、尿失禁、便失禁、身体的制限、悪性腫瘍、褥瘡の病歴などがあります。

病態生理学

褥瘡は、不十分な血液供給と、血液が組織に再び入るときに生じる再灌流損傷によって引き起こされることがあります。軽度の褥瘡の簡単な例は、健康な人でも同じ姿勢で長時間座っているときに発生する可能性があります。鈍い痛みは、患部への血流が妨げられていることを示しています。 2 時間以内に、虚血と呼ばれる血液供給の不足が組織の損傷や細胞死につながる可能性があります。傷は最初は赤く痛みを伴う領域として始まります。褥瘡発生のもう 1 つのプロセスは、圧力が筋肉細胞の細胞膜を損傷するほど高い場合に発生します。その結果、筋肉細胞が死滅し、筋肉を通る血管によって栄養を供給されていた皮膚も死滅します。これは褥瘡の深部組織損傷の形態であり、紫色の無傷の皮膚として始まります。メディケアおよびメディケイドサービスセンターによると、褥瘡は 8 つの予防可能な医原性疾患のうちの 1 つです。病院で褥瘡が発生した場合、病院は患者の治療費の払い戻しを受けられなくなります。病院は褥瘡の治療に年間約 50 億ドルを費やしています。

所在地

一般的な褥瘡には、坐骨結節、仙骨、足のかかと、足の長骨の頭の上、臀部、肩の上、後頭部の皮膚が含まれます。

バイオフィルム

バイオフィルムは、褥瘡の治癒が遅れる最も一般的な理由の 1 つです。バイオフィルムは傷にすぐに現れ、傷の炎症を維持することで治癒を遅らせます。バイオフィルムを制御するには、頻繁なデブリードマンと抗菌包帯が必要です。感染は褥瘡の治癒を妨げます。褥瘡感染の兆候には、治癒の遅れまたは遅延、および淡い肉芽組織が含まれます。全身感染症の兆候や症状には、発熱、痛み、発赤、腫れ、その部位の熱感、化膿性分泌物などがあります。さらに、感染した傷口は壊疽のような臭いを発し、変色し、最終的にはさらに膿が発生することがあります。この問題を解決するには、すぐに消毒剤を適用することが不可欠です。過酸化水素 (ほぼ普遍的な毒素) は炎症を増大させ、治癒を妨げるため、この作業には推奨されません。カデキソメリックヨウ素、銀、または蜂蜜を含む創傷被覆材は、細菌のバイオフィルムに浸透することが証明されています。抗生物質の全身投与は、細菌耐性を引き起こす可能性があるため、褥瘡の局所感染の治療には推奨されません。進行性蜂窩織炎、骨感染症、または血液中の細菌の兆候がある場合にのみ推奨されます。

診断

分類

褥瘡の 4 つの段階の定義は、米国の国家褥瘡アドバイザーパネル (NPUAP) とヨーロッパの欧州褥瘡アドバイザーパネル (EPUAP) によって定期的に改訂されます。簡単に言うと、次のとおりです。

ステージ 1 : 局所的な領域 (通常は骨隆起部) に消せない赤みがある無傷の皮膚。色素の濃い皮膚には目に見える色褪せがあってはなりません。色は周囲の色と異なる場合があります。この領域は、隣接する組織と比較して、厚さや温度などの特性が異なります。ステージ 1 は、肌の色が濃い人では検出するのが難しい場合があります。「危険にさらされている」人々を示している可能性があります（危険の前触れ）。
ステージ 2 : 真皮の厚さが部分的に失われ、赤みがかったピンク色の創床を持ち、泥のない平らで開いた潰瘍として現れます。無傷の、または開いた/破裂した血清で満たされた水疱として現れることもあります。皮膚の剥離やあざのない、光沢のあるまたは乾燥した浅い潰瘍として現れます。この段階は、皮膚の裂傷、テープによる火傷、会陰皮膚炎、浸軟、または擦過傷を説明するために使用されるべきではありません。
ステージ 3 : 組織が完全に消失。皮下脂肪が見える場合もありますが、骨、腱、筋肉は露出していません。かさぶたが存在する場合もありますが、組織欠損の深さがわかりにくくなります。アンダーカットやトンネル加工が含まれる場合があります。ステージ 3 の褥瘡の深さは、解剖学的位置によって異なります。鼻梁、耳、後頭骨、足首には（脂肪）皮下組織がなく、ステージ 3 の潰瘍は浅い場合があります。対照的に、ステージ 3 の非常に深い褥瘡は、著しい肥満の領域で発生する可能性があります。骨/腱は目に見えず、直接触ることもできません。
ステージ 4 : 露出した骨、腱、または筋肉を伴う完全な組織損失。創傷床の一部の領域にはかさぶたまたはかさぶたが存在する場合があります。多くの場合、アンダーカットやトンネルが発生します。ステージ 4 の褥瘡の深さは、解剖学的位置によって異なります。鼻梁、耳、後頭骨、足首には皮下組織（脂肪）がなく、これらの潰瘍は浅い場合があります。ステージ 4 の潰瘍は筋肉および/または支持構造 (筋膜、腱、関節包など) にまで広がる可能性があり、骨髄炎が発生しやすくなります。露出した骨/腱が目視または直接触知できます。 2012 年、NPUAP は、軟骨が露出した褥瘡もステージ 4 に分類されると述べました。
ステージング不能: 潰瘍の実際の深さが、創床の脱落 (黄色、黄褐色、灰色、緑、または茶色) および/または痂皮 (黄褐色、茶色、または黒色) によって完全に隠蔽される完全な組織損失。創傷基部を露出させるのに十分な量のかさぶたおよび/またはかさぶたが除去されない限り、実際の深さ、したがってステージを決定することはできません。かかとの安定した（乾燥していて付着していて、紅斑や変動がなく無傷）かさぶたは通常、保護機能があるため、除去する必要はありません。
深部組織損傷の疑い: 圧力やせん断による下にある軟組織の損傷による、変色していない無傷の皮膚または血液で満たされた水疱の紫色または栗色の局所領域。この領域の前には、隣接する組織と比較して、痛みを伴う、硬い、どろどろ、沼地、沼地、暖かい、または冷たい組織が存在する場合があります。皮膚の色が濃い人の場合、深部組織損傷を検出するのが難しい場合があります。進化には、暗い創傷床上の薄い水疱が含まれる場合があります。傷はさらに進行し、薄いかさぶたで覆われてしまう場合があります。最適な治療を行ったとしても、進化により組織のさらなる層がすぐに露出する可能性があります。

防止

英国では、王立看護大学が「褥瘡のリスク評価と予防」のガイドラインを発行し、褥瘡のリスクがある人を特定し、予防措置を講じることを奨励しています。英国ケアホーム国家基準（英国）でもこれが義務付けられています。国際的には、NPUAP、EPUAP、および環太平洋圧迫傷害同盟 (オーストラリア、ニュージーランド、シンガポール、香港) が 2014 年に、証拠に基づいた包括的な臨床診療ガイドラインを発行しました。このガイドラインは、100 人を超える臨床専門家からなる国際チームによって作成され、2009 年の EPUAP および NPUAP 臨床ガイドラインを更新したもので、圧力を再分散する支持面の使用、位置変更、適切な栄養サポートの維持など、褥瘡を予防するための戦略に関する推奨事項が記載されています。。

再分配圧力

褥瘡のリスクがある人および褥瘡のある人にとって最も重要なケアは、褥瘡に圧力がかからないよう圧力を再分散することです。 1940 年代、ルートヴィヒグットマンは、褥瘡が治るように対麻痺患者を 2 時間ごとに寝返らせるプログラムを導入しました。以前は、このような人々の余命は2年で、通常は血液や皮膚の感染症で死亡していました。ガットマンはボストンの医師ドナルド・マンローの研究を通じてこの技術を学んだ。介護施設や病院では、通常、寝たきりの人の褥瘡の発症を防ぐためのプログラムを導入しています。たとえば、圧迫を軽減するためにローテーションや体位変換のスケジュールを定期的に使用するなどです。向きを変えたり姿勢を変える頻度は、その人のリスクレベルによって異なります。

支持面

2015年のコクランのレビューでは、高仕様または高密度のフォームマットレスに横たわっている人は、通常のフォームマットレスと比較して新たな褥瘡を発症する可能性が60％低いことがわかりました。マットレス上のシープスキンパッドは、新たな褥瘡の形成を防ぐこともわかっています。交互圧力マットレスの有効性に関する研究は明確ではありません。圧力分散マットレスは、体の目立つ部分や骨の多い部分の高い圧力レベルを軽減するために使用されます。これらの座面がどのように機能するかを説明するために、いくつかの重要な用語が使用されます。これらの用語は、NPUAP の Support Surface Standards Initiative によって標準化されています。多くの支持面は、体を表面に浸したり包み込んだりすることで圧力を再分散します。褥瘡防止マットレスやクッションなどの一部の支持面には、交互に空気を送り込む複数の空気室が含まれています。製品を標準化し、これらの製品の有効性を評価する方法は、NPUAP 内の S3I の取り組みを通じて近年開発されたばかりです。麻痺のある人の場合は、定期的に体圧を調整したり、圧力軽減コンポーネントを備えた車椅子クッションを使用したりすると、褥瘡の予防に役立ちます。皮膚微気候管理と呼ばれる皮膚表面の熱と水分のレベルの制御も、褥瘡の予防と制御に重要な役割を果たします。

栄養

また、たんぱく質とカロリーを十分に摂取することも大切です。ビタミンCは褥瘡のリスクを軽減することが証明されています。ビタミンCの摂取量が多い人は、ビタミンCの摂取量が少ない人に比べて、寝たきりの人における褥瘡の発生率が低い。新生児の適切な栄養を維持することも褥瘡を予防するために重要です。タンパク質とカロリーの摂取によって適切な栄養を維持できない場合は、適切な栄養レベルをサポートするために栄養補助食品を使用することをお勧めします。損傷した皮膚は圧力に耐えられないため、スキンケアも重要です。ただし、尿や便にさらされて損傷した皮膚は褥瘡とはみなされません。これらの皮膚のただれは、失禁関連皮膚炎として分類される必要があります。

処理

国際的には、NPUAP、EPUAP、および Pan Pacific Pressure Injury Alliance (オーストラリア、ニュージーランド、シンガポール、香港) が 2014 年に証拠に基づいた最新の臨床診療ガイドラインを発行しました。このガイドラインは 100 名を超える臨床専門家からなる国際チームによって作成され、2009 年の EPUAP および NPUAP 臨床ガイドラインを更新したもので、床上安静、体圧分散面の使用、栄養サポート、体位変換、創傷ケア（例：デブリードマン、創傷包帯）、および生物物理学的手段（例：電気刺激）。しかし、これらの介入の多くの使用を裏付ける信頼できる科学的証拠は不足しています。体位変換など、褥瘡の治療を補助する最善の方法を評価するには、さらなる研究が必要です。褥瘡の治療において抗生物質の全身または局所使用の利点もまだ不明です。

デブリードマン

ほとんどの褥瘡では、壊死組織を除去する必要があります。四肢の血液供給が不十分な場合、かかとは例外です。壊死組織は細菌の増殖に理想的な領域であり、創傷治癒を著しく阻害する可能性があります。壊死組織を除去するには 5 つの方法があります。

自己消化性デブリードマンは、湿った包帯を使用して、体自身の酵素と白血球による自己消化を促進します。これはゆっくりとしたプロセスですが、通常は痛みがなく、免疫システムが正常に機能している人に最も効果的です。
生物学的デブリードマンまたはウジによるデブリードマン療法は、壊死組織を餌とする薬用ウジを使用し、創傷から過剰な細菌を洗浄します。長年支持されていなかったが、FDA は 2004 年 1 月にウジ虫を生きた医療機器として承認した。
化学的デブリードマンまたは酵素的デブリードマンは、壊死組織の除去を促進する処方された酵素の使用です。
機械的創傷面切除術は、安定した創傷内の泥に創傷面切除包帯、ジェットバス、または超音波を使用することです。
外科的デブリードマンまたは鋭利なデブリードマンは、外科医が死んだ組織を迅速に除去できるため、最も迅速な方法です。

ドレス

協会のガイドラインの一部は次のとおりです。

状態	ブランケット包帯
滲出液なし～中等度	テープまたはコンポジット付きガーゼ
中等度から重度の滲出液	テープまたは複合材を使用したフォーム包帯
頻繁な汚染	ハイドロコロイド包帯、フィルムまたは複合材料
脆弱な皮膚	伸縮性のあるガーゼまたは伸縮性のあるメッシュ

疫学

褥瘡による死亡者数は、2013 年には世界で 29,000 人となり、1990 年の死亡者数は 14,000 人でした。米国では毎年 250 万人以上が褥瘡を発症しています。米国の急性期治療現場における褥瘡の発生率は0.4%～38%、長期治療現場では2.2%～23.9%、在宅医療現場では0%～17%となっています。。有病率にも大きな差があり、急性期ケアでは 10% ～ 18%、長期ケアでは 2.3% ～ 28%、在宅ケアでは 0% ～ 29% となっています。集中治療室では、免疫不全の人による褥瘡の発生率がはるかに高く、集中治療室の患者の 8% ～ 40% が褥瘡を発症しています。ただし、褥瘡の有病率はデータ収集方法に大きく依存します。欧州褥瘡諮問委員会 (EPUAP) の方法論を使用すると、入院中の急性期患者の褥瘡についても同様の数字が得られます。国によって差はありますが、この方法を使用すると、褥瘡有病率はヨーロッパで一貫して高く、8.3% (イタリア) から 22.9% (スウェーデン) の範囲でした。ヨルダンでの最近の研究でも、この範囲内の数値が判明しました。いくつかの研究では、白人介護施設入居者と黒人介護施設入居者の間で褥瘡の発見に違いがあることが示されています。

情報源

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