癌の痛み - Medipedia

痛み

痛みは急性（短期）または慢性（長期）に分類されます。慢性的な痛みは、時折強度が急激に増加する（再燃）場合がありますが、断続的である場合もあります。つまり、痛みのない期間が痛みの期間によって中断される場合もあります。痛みは長時間作用型の薬やその他の治療法によってうまくコントロールされていますが、時折、痛みが再発することがあります。これは突出痛と呼ばれ、即効性の鎮痛剤で治療されます。慢性的な痛みを抱える人の大多数は、記憶力や注意力の低下を経験しています。客観的な心理テストにより、記憶力、注意力、言語能力、精神的な柔軟性、思考の速度に問題があることが判明しました。痛みは、うつ病、不安、恐怖、怒りの増加にも関連しています。持続的な痛みは機能と全体的な生活の質を低下させ、痛みを抱えている人や彼らを介護する人の士気を低下させ、衰弱させます。痛みの強さは不快感とは異なります。たとえば、精神外科や一部の薬物治療、あるいは暗示（催眠術やプラセボなど）を通じて、痛みの強さに影響を与えることなく、痛みの不快感を軽減または排除することが可能です。体の一部で生じた痛みが、体の別の部分から来ているように感じることがあります。これを関連痛といいます。がんの痛みは、身体のほとんどの部分に見られる特別な痛みを伝える神経終末の機械的（つねるなど）または化学的（炎症など）の刺激（侵害受容性疼痛）によって引き起こされることもあれば、病気や損傷、痛みによって引き起こされることもあります。または神経が圧迫されてしまいます。この場合、神経因性疼痛について話します。神経障害性の痛みは、チクチク感やチクチクするような他の感覚を伴うことがよくあります。患者自身の説明が痛みを測る最良の尺度です。通常、患者は強度を 0 ～ 10 のスケールで評価するよう求められます (0 は痛みがないこと、10 はこれまで感じた中で最もひどい痛みです)。ただし、患者によっては、自分の痛みについて口頭でフィードバックを提供できない場合があります。このような場合、顔の表情、体の動き、うめき声などの発声などの生理学的指標に頼る必要があります。

病態生理学

侵害受容器は、極度の熱、圧力、または強力な化学物質への曝露など、身体に害を及ぼす可能性のある刺激を感知する神経線維です。侵害受容器が刺激を検出すると、痛みの経路が開始されます。痛みの経路は、伝達、伝達、知覚、調節という 4 つの部分で構成されます。変換とは、痛みの原因となる刺激の熱、機械、または化学エネルギーが電気エネルギーに変換され、神経系を介して伝達されることです。エネルギーが変換され、神経インパルスが神経線維に沿って脊髄と脳に伝わると、伝達が起こります。標的構造は視床であり、視床は制御パネルとして機能し、脳の適切な部分に情報を中継します。情報が脳に到達すると、知覚が起こります。これは、痛みの経路において、人が痛みを認識するポイントです。脳は、神経インパルスの情報を使用して、痛みの位置と強度、および痛みに必要な反応の種類を検出できます。脳が反応するとき、それは変調と呼ばれます。筋肉は収縮して痛みの原因から遠ざかり、脳は抑制性化学物質を放出して伝達を減少させ、鎮痛効果を生み出します。

原因

がんの痛みの約 75% は病気そのものによって引き起こされます。残りの痛みのほとんどは、診断手順と治療によって引き起こされます。

腫瘍関連

腫瘍は、組織を潰したり浸潤したり、感染や炎症を引き起こしたり、通常は痛みを伴わない刺激を苦痛にさせる化学物質を放出したりすることによって、痛みを引き起こします。がんの骨への浸潤は、がんによる痛みの最も一般的な原因です。通常、圧痛として経験され、背景に一定の痛みがあり、自発的または運動誘発性の増悪の場合があり、重度であると表現されることがよくあります。肋骨骨折は、乳がん、前立腺がん、前立腺がん、および肋骨転移を伴うその他のがんでよく見られます。血管（血液）系は固形腫瘍の影響を受ける可能性があります。深部静脈血栓症の 15 ～ 25% はがん (静脈を圧迫する腫瘍が多い) が原因であり、これががんの存在を示す最初の兆候である可能性があります。脚、特にふくらはぎ、および（まれに）腕に腫れや痛みを引き起こします。上大静脈 (循環する脱酸素血液を心臓に運ぶ太い静脈) が腫瘍によって圧迫され、胸壁痛などの症状を引き起こす上大静脈症候群を引き起こすことがあります。腫瘍が神経系の一部（脳、脊髄、神経、神経節、神経叢など）を圧迫、浸潤、または炎症させると、痛みやその他の症状を引き起こす可能性があります。脳組織には痛みを感じるセンサーがありませんが、脳腫瘍は血管や脳を取り囲む膜（髄膜）を圧迫したり、間接的に痛みに敏感な組織を圧迫する体液の蓄積（浮腫）を引き起こしたりすることで痛みを引き起こすことがあります。胃や肝臓などの臓器のがんの痛み（内臓痛）は拡散しており、局所を特定するのが難しく、より遠くの、通常は表面的な場所に発生することがよくあります。軟組織への腫瘍の浸潤は、痛みセンサーの炎症や機械的刺激、あるいは靱帯、腱、骨格筋などの可動構造の破壊を通じて痛みを引き起こす可能性があります。骨盤がんによって引き起こされる痛みは、影響を受ける組織によって異なります。これらはがんの部位で発生することもありますが、多くの場合、大腿部にびまん性に放射状に広がり、腰部、外性器、または会陰に影響を及ぼす場合もあります。

診断手順

腰椎穿刺（硬膜穿刺による頭痛を参照）、静脈穿刺、穿刺、胸腔穿刺などの一部の診断処置は痛みを伴う場合があります。

治療関連

痛みを伴う可能性のあるがん治療には次のようなものがあります。

関節痛や筋肉痛を引き起こす可能性のある免疫療法。
放射線療法。皮膚反応、腸炎、線維症、脊髄症、骨壊死、神経障害、神経叢障害を引き起こす可能性があります。
化学療法。多くの場合、化学療法誘発性の末梢神経障害、粘膜炎、関節痛、筋肉痛、下痢または便秘による腹痛を伴います。
ホルモン療法は、痛みの再燃を引き起こす場合があります。
筋肉痛、関節痛、胸痛を引き起こす可能性のあるトラスツズマブやリツキシマブなどの標的療法。
ベバシズマブなどの血管新生阻害剤。骨の痛みを引き起こすことが時々知られています。
術後疼痛、切断後疼痛、または骨盤底筋痛を引き起こす可能性のある手術。

感染

腫瘍や周囲組織の感染に伴う化学変化により、痛みが急速に悪化することがありますが、感染が原因の可能性として見逃されることがあります。ある研究では、鎮痛のために紹介されたがん患者約300人のうち4パーセントの痛みの原因が感染症であることが判明した。別の報告では、以前はよくコントロールされていた痛みが数日間で著しく悪化した7人のがん患者について報告した。抗生物質治療により、全員の痛みが 3 日以内に軽減されました。

処理

がんの痛みの治療は、治療の副作用を最小限に抑えて痛みを軽減し、良好な生活の質と機能を維持し、比較的痛みのない死を迎えることを目的としています。がん性疼痛の 80 ～ 90 パーセントは除去または適切に制御できますが、先進国ではがん性疼痛を患っている人のほぼ半数、世界中ではがんを患っている人の 80 パーセント以上が次善の治療を受けています。がんは時間の経過とともに変化するため、疼痛管理はこれを考慮する必要があります。病気の進行度に応じて、いくつかの異なる種類の治療が必要になる場合があります。疼痛管理者は、患者に疼痛の原因とさまざまな治療選択肢を明確に説明し、薬物療法に加えて、基礎疾患の直接的な修正、疼痛閾値の上昇、疼痛経路の遮断、破壊、刺激、および治療の提案も考慮する必要があります。ライフスタイルの変化。心理的、社会的、精神的苦痛を軽減することは、効果的な疼痛管理の重要な要素です。痛みが十分にコントロールされていない人は、緩和ケアまたは疼痛管理の専門家、またはクリニックに紹介される必要があります。

心理的

対処戦略

人が痛みにどのように反応するかは、痛みの強さ（中等度）、障害のレベル、および痛みが生活の質に与える影響に影響します。がんの痛みに対処するために人々が使用する戦略には、他人の助けを求めること、痛みにもかかわらず仕事に固執すること、気を散らすこと、不適応的な考えを再考すること、祈りや儀式などが含まれます。痛みのある人の中には、痛みの脅威的な意味に焦点を当てて誇張し、痛みに対処する自分の能力が低いと判断する傾向があります。この傾向を「破局化」といいます。癌性疼痛の壊滅的現象に関してこれまでに実施されたいくつかの研究は、癌性疼痛がより高いレベルの疼痛および心理的苦痛と関連していることを示唆している。ある研究によると、がん性疼痛を患い、痛みが続くことを受け入れ、それでも有意義な生活を送ることができる人々は、破局的症状やうつ病になりにくい傾向にあります。明確な目標と、それらの目標を達成するための動機とリソースを持っているがん性疼痛患者は、痛み、疲労、憂鬱を経験することがはるかに少ないことが2つの研究で判明しました。自分の病気とその治療についての理解に自信があり、(a) 症状をコントロールし、(b) 非公式の介護者とうまく協力し、(c) 医療提供者と効果的に交流する能力に自信を持っているがん患者は、次のようにコミュニケーションします。より良い痛みの結果を体験してください。したがって、臨床医は効果的なコミュニケーションを促進および促進するための措置を講じ、心理社会的介入を検討する必要があります。

心理社会的介入

心理社会的介入は、経験する痛みのレベルとそれが日常生活を妨げる程度に影響を与えます。米国医学研究所と米国疼痛協会は、がん性疼痛治療の一環として専門家による質の管理された心理社会的ケアを組み込むことを支持しています。心理社会的介入には、教育（鎮痛剤の適切な使用方法や医師との効果的なコミュニケーション方法など）や対処スキルのトレーニング（問題解決、リラクゼーション、気晴らし、認知の再構築などのスキルのトレーニングを通じて思考、感情、行動を変える）が含まれます。ステージ I のがん患者とその介護者にとっては教育がより役立つ可能性があり、ステージ II および III では対処スキルのトレーニングがより役立つ可能性があります。人ががんに適応できるかどうかは、家族や他の非公式の介護者のサポートに大きく依存しますが、痛みはそのような対人関係を著しく混乱させる可能性があります。したがって、がん患者と治療者は、専門家による質の管理された心理社会的治療介入に家族や他の非公式の介護者を参加させることを検討すべきである。

薬

WHO のガイドラインでは、痛みが生じた場合には、パラセタモール、ジピロン、非ステロイド性抗炎症薬、COX-2 阻害剤などの非オピオイド薬を、重度の痛みがないときから経口投与することを推奨しています。その後、完全な痛みの軽減が達成されない場合、または病気の進行によりより積極的な治療が必要な場合は、コデイン、デキストロプロポキシフェン、ジヒドロコデイン、トラマドールなどの軽度のオピオイドが既存の非オピオイド療法に追加されます。これが不十分であるか十分でなくなった場合は、非オピオイド療法を継続しながら、軽度のオピオイドをモルヒネなどのより強力なオピオイドに置き換え、痛みがなくなるまで、または耐えられない副作用なしに最大限の軽減が得られるまでオピオイドの投与量を増やします。最初の症状が重度の癌性疼痛である場合、このステッププロセスをスキップし、非オピオイド鎮痛薬と組み合わせた強力なオピオイドの投与を直ちに開始する必要があります。しかし、2017年のコクランレビューでは、WHOの3段階がん疼痛ラダーの3つのレベルにおいて、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の単独使用またはオピオイドとの併用を支持する質の高い証拠はないと結論付けている。は反論しており、中等度または重度のがん性疼痛を持つ一部の人が 1 ～ 2 週間以内に大きな効果を得ることができるという証拠はほとんどありません。一部の著者は、第2層（軽度オピオイド）の妥当性を疑問視しており、毒性が高く有効性が低いことを理由に、軽度オピオイドを少量の強力オピオイドで置き換えることができると主張している（ただし、癌に対する有効性が証明されているトラマドールは例外である可能性がある）痛み、神経障害性疼痛に対する特異性、鎮静作用が低いこと、従来のオピオイドと比較して呼吸抑制の可能性が低いこと）。進行がんと痛みを抱える人の半数以上は強力なオピオイドを必要とし、これらを非オピオイド鎮痛剤と組み合わせると、症例の 70 ～ 90 パーセントに許容可能な鎮痛効果が得られます。モルヒネはがんの痛みを和らげるのに効果的です。吐き気や便秘などの副作用が治療の中止を必要とするほど重篤になることはほとんどありません。鎮静と認知障害は通常、強力なオピオイドの初回用量または用量の大幅な増加で発生しますが、用量を維持して 1 ～ 2 週間後には改善します。一般的な吐き気や便秘に対抗するために、強力なオピオイドと同時に制吐薬や下剤による治療を開始する必要があります。吐き気は通常、治療の 2 ～ 3 週間後に解消されますが、下剤は積極的に投与し続ける必要があります。鎮痛剤は「必要に応じて」服用するのではなく、「24時間」（3～6時間ごと）服用する必要があり、前回の投与量が切れる前に毎回投与し、確実に鎮痛効果が持続するのに十分な量を投与する必要があります。徐放性モルヒネを服用している人は、即時放出型モルヒネ (「レスキュー」モルヒネ) も投与する必要があります。これは、通常の投薬では抑制できないピーク時の痛み (突出痛) に必要に応じて使用できます。経口鎮痛は最も安価で簡単な投与経路です。緊急に必要な場合、または嘔吐、嚥下機能障害、胃腸管閉塞、吸収不良、昏睡の場合には、舌下、局所、経皮、非経口、直腸、または脊髄などの他の投与経路を考慮する必要があります。現在のところ、慢性癌性疼痛の制御における経皮フェンタニルパッチの有効性を示す証拠はほとんどないが、経口モルヒネと比較して便秘の訴えを軽減する可能性がある。肝臓や腎臓の病気は、鎮痛剤の生物学的活性に影響を与える可能性があります。肝臓または腎臓の機能が低下している人が経口オピオイドで治療されている場合は、用量の減量、投与間隔の延長、または他のオピオイドや代替投与経路への切り替えが必要になる可能性がないかどうかを監視する必要があります。非ステロイド性抗炎症薬の利点は、胃腸、心血管、腎臓のリスクと比較して検討する必要があります。すべての痛みが古典的な鎮痛薬で完全に治療できるわけではなく、ステロイドやビスホスホネートなど、伝統的に鎮痛薬とはみなされていないが、場合によっては痛みを軽減する薬剤は、どの段階でも鎮痛薬と同時に使用できます。三環系抗うつ薬、クラス I 抗不整脈薬、または抗けいれん薬は、神経因性疼痛の治療薬として選択されます。このようなアジュバントは緩和ケアの一般的な部分であり、死に近づく癌患者の最大 90% が使用しています。多くのアジュバントには重篤な合併症の重大なリスクが伴います。不安の軽減は痛みの不快感を軽減しますが、中等度および重度の痛みには効果がほとんどありません。ベンゾジアゼピンなどの抗不安薬や主要な鎮静薬は鎮静に寄与するため、不安、うつ病、睡眠障害、または筋肉のけいれんの治療にのみ使用する必要があります。

介入的

上記で推奨されている鎮痛剤および補助療法で十分に痛みが軽減されない場合は、追加の選択肢が利用可能です。

放射線

放射線療法は、骨転移（最も一般的）、軟組織への浸潤、感覚神経の圧迫など、薬物治療では成長する腫瘍の痛みを制御できない場合に使用されます。多くの場合、低用量で鎮痛を引き起こすのに十分ですが、これはおそらく圧力の低下、または腫瘍による痛みを促進する化学物質の産生の障害によるものと考えられます。特定の腫瘍を標的とする放射性医薬品は、転移性疾患の痛みの治療に使用されています。症状の軽減は治療後 1 週間以内に起こり、2 ～ 4 か月続く場合があります。

神経切断ブロック

神経溶解性ブロックとは、化学物質の使用（この場合、この手順は「神経溶解」と呼ばれます）、または冷凍や加熱などの物理的手段（「神経切開」）の使用による神経への意図的な損傷です。これらの処置により、神経線維が変性し、痛みの信号の伝達が一時的に中断されます。これらの処置により、神経線維の周囲の薄い保護層である基底層が保存されるため、損傷した線維が再び成長すると、神経線維は基底層管内を移動して正しい緩んだ端に接続され、機能が回復されます。神経を外科的に切断すると、これらの基底層の管が切断されますが、これらの管が再生中の線維を失われた接続に導くことができなければ、痛みを伴う神経腫や求心路遮断の痛みが生じる可能性があります。この理由から、神経溶解薬は外科的ブロックよりも好まれます。実際の神経溶解ブロックの前に、有効性を判断し副作用を特定するために、局所麻酔下で短い「トライアル」ブロックを試行する必要があります。この治療の目標は、痛みを取り除くか、オピオイドが効果を発揮できるレベルまで痛みを軽減することです。長期的な結果の研究やその使用に関する証拠に基づいたガイドラインはありませんが、神経溶解性ブロックは、進行性がんやその他の方法で治癒できない痛みを患う人々にとって重要な役割を果たす可能性があります。

神経組織の切断または破壊

末梢神経組織または中枢神経組織の外科的切断または破壊が、現在では痛みの治療に使用されることはほとんどありません。手術には、神経切除術、索状切除術、後根進入域病変、および帯状切除術が含まれます。神経の切断または除去（神経切除術）は、余命が短く、無効または不耐性のため薬物療法が適さないがん性疼痛患者に使用されます。神経には感覚線維と運動線維の両方が存在することが多いため、神経切除術の副作用として運動障害が発生する可能性があります。この処置の一般的な結果は「求心路遮断痛」であり、手術後 6 ～ 9 か月後に痛みがさらに強くなって再発します。臍帯切開中、脊髄の前方/外側 (前外側) 象限を走る神経線維が切断され、熱と痛みの信号が脳に伝えられます。パンコースト腫瘍の痛みは、後根侵入帯病変（末梢の痛みの信号が脊髄線維に伝わる脊髄領域の破壊）によって効果的に治療されています。これは重大な神経学的副作用のリスクを伴う大規模な外科手術です。帯状切開術では、脳の神経線維が切断されます。痛みの不快感を（痛みの強さに影響を与えることなく）軽減しますが、認知的な副作用が生じる可能性があります。

下垂体切除術

下垂体切除術は下垂体の破壊であり、場合によっては転移性乳がんや前立腺がんによる痛みが軽減されます。

患者管理による鎮痛

くも膜下腔内ポンプくも膜下腔内ポンプは、モルヒネなどのオピオイドを脊髄とその保護カバーの間の液体で満たされた空間 (くも膜下腔) に直接注入し、全身性の副作用を軽減しながら鎮痛を改善します。これにより、頑固なケースでも痛みのレベルを軽減できます。抗不安薬または非オピオイド鎮痛薬および局所麻酔薬もオピオイドとともに注入される場合があります。長期硬膜外カテーテル脊髄を取り囲む鞘の外層は硬膜と呼ばれます。この椎骨と周囲の椎骨の間には硬膜外腔があり、結合組織、脂肪、血管で満たされ、脊髄神経根が通過しています。長期硬膜外カテーテルをこの空間に 3 ～ 6 か月間挿入して、麻酔薬または鎮痛薬を投与します。薬を運ぶチューブを皮膚の下に通して、人の正面から出すことができます。このプロセスは「トンネリング」と呼ばれ、出口部位の感染が皮膚に到達する可能性を減らすために、長期使用の場合に推奨されます。硬膜外空間。

脊髄刺激

脊髄の後柱を電気刺激すると、鎮痛が生じます。まず、X線透視検査と患者のフィードバックの下で電極が埋め込まれ、発電機は効果を評価するために数日間外部に装着されます。痛みが半分以下に軽減されれば、治療は適切であると考えられます。臀部上部、胸壁、または腹部の皮膚の下の組織に小さなポケットを切り込み、電極を皮膚の下で刺激部位からポケットまで通し、そこでよく適合する発生器に取り付けます。侵害受容性疼痛よりも神経因性疼痛や虚血性疼痛に対してより効果があるようですが、現在の証拠は癌性疼痛の治療における使用を推奨するには弱すぎます。

補完代替医療

がん性疼痛の治療における補完代替医療のほとんどの研究の質が低いため、がん性疼痛の治療にこれらの療法を統合することを推奨することはできません。催眠術のささやかな利点については弱い証拠しかありません。マッサージ療法の研究ではさまざまな結果が得られ、4週間後に痛みが軽減されたものはありませんでした。レイキとタッチセラピーの結果は決定的ではありませんでした。このタイプの治療法として最も研究されている鍼治療は、癌性疼痛に対する補助的な鎮痛剤としての利点は示されていません。音楽療法の証拠は決定的ではありません。また、PC-SPES、ヤドリギ、ノコギリヤシなどの一部のハーブ療法は、一部の癌患者にとって有毒であることが知られています。まだ弱いものの、最も有望な証拠は、バイオフィードバックやリラクゼーション技術などの心と身体への介入に関するものです。

治療に対する障壁

世界保健機関（WHO）などが、シンプルで効果的な科学的根拠に基づいた疼痛管理ガイドラインを公表し、すぐに利用できるようになったにもかかわらず、多くの医療提供者は、評価、投与量、忍容性、中毒などの疼痛管理の重要な側面について十分に理解していません。多くの場合、痛みはうまくコントロールできることを多くの人は知りません。たとえばカナダでは、獣医師は医師の 5 倍、看護師の 3 倍多くの疼痛管理の訓練を受けています。医師は規制当局の精査を恐れて痛みの治療を軽視することもあります。疼痛管理の提供における組織的な制度上の問題には、医師を適切に訓練するためのリソースの不足、時間的制約、臨床現場での疼痛管理のための人々への紹介の失敗、疼痛管理費用の不適切な保険償還、鎮痛剤の適切な供給の不足などが含まれます。貧しい地域では、がん性疼痛治療に関する時代遅れの政府政策、オピオイド薬の処方、供給、投与を管理する過度に複雑または制限的な州および制度上の規制が挙げられます。がん患者は、治療費、痛みは避けられないという思い込み、治療の副作用への嫌悪感、依存症や耐性が生じることへの恐怖、医師の注意を病気の治療からそらすことへの恐怖、または恐怖を理由に痛みを報告しないことがあります。病気の進行を監視するために重要な症状を隠すこと。自分の予後が分からない、または診断を受け入れたくないという理由で、適切な鎮痛剤の服用をためらう人もいます。痛みを報告しなかったり、鎮痛剤を服用することを誤ってためらったりする場合は、思いやりのあるコーチングで克服できます。

疫学

悪性がんと診断された人の53％、がん治療を受けている人の59％、転移性または進行性疾患のある人の64％、治癒治療を完了した人の33％が痛みを経験しています。新しく診断されたがんにおける痛みの蔓延に関する証拠はほとんどありません。ある研究では、新たに診断された人の38パーセントに痛みがあることがわかり、別の研究では、これらの人々の35パーセントが過去2週間に痛みを経験していることがわかり、また別の研究では、症例の18〜49パーセントで発生した痛みは初期症状であると報告しました。がん性疼痛のある人の 3 分の 1 以上が、その痛みを中等度または重度だと述べています。以下の場所に原発腫瘍がある場合、比較的高い頻度で痛みが発生します。

頭と首 (67 ～ 91 パーセント)
前立腺 (56 ～ 94 パーセント)
子宮 (30 ～ 90%)
泌尿生殖器系 (58 ～ 90 パーセント)
乳房 (40 ～ 89 パーセント)
膵臓 (72 ～ 85 パーセント)
食道 (56 ～ 94%)

進行性多発性骨髄腫または進行性肉腫を持つすべての人は、痛みを経験する可能性があります。

法的および倫理的側面

経済的、社会的および文化的権利に関する国際規約は、健康に対する人権に基づく義務として、締約国に国境内の人々に痛みの治療を提供することを義務付けています。痛みを抱えている患者の苦痛を軽減するための適切な措置を講じないことは、世界人権宣言第 5 条に基づく非人道的で品位を傷つける治療から身を守ることができないとみなされる可能性があります。適切な緩和ケアを受ける権利は、ヴァッコ対ヴァッコの 2 つの訴訟で米国最高裁判所によって執行されました。クイルとワシントン vs. 1997年に決定されたグリュックスバーグ氏が確認した。この権利は、カリフォルニア州ビジネス・職業法第 22 条などの法律でも確認されており、米国の地方裁判所やその他の再審裁判所の判例でも確認されています。 1994年に採択されたオーストラリア首都圏の医療法には、「医療従事者の親族のケアを受けている患者は、その状況下で合理的な範囲で、痛みや苦痛から解放される権利がある」と規定されている。苦しみ “。患者とその監督者は、痛みの治療に伴うすべての重大なリスクと通常の副作用について知らされなければなりません。医療従事者にとっては明らかに許容できるリスクや損害に見えるものでも、そのリスクを負ったり副作用を経験しなければならない人にとっては許容できない場合があります。たとえば、動くときに痛みを感じる人は、痛みのない時間は起きていられるように強力なオピオイドの使用を控える準備ができている可能性がある一方、痛みを感じないように24時間鎮静を選択する人もいます。サービス提供者は、誰かが拒否した治療を主張してはなりません。また、サービス提供者の意見として、考えられる利益よりも有害または危険である治療を提供してはなりません。一部の患者、特に不治の患者は、痛みの治療に参加することを望まず、これらの決定を担当医に委ねる場合があります。患者の治療への参加は義務ではなく権利であり、参加が少ないと最適な疼痛治療が得られない可能性がありますが、そのような決定は尊重されるべきです。医師が身体的、感情的、社会的、社交的、スピリチュアルな痛みの相互依存関係と、身体的痛みに対する他の形態の苦しみを軽減することの証明された利点についてよりよく理解している限り、医師は患者とその家族に対して対人関係についての関心を持つことができるでしょう。疑問を抱かせる関係。その人がそのような心理社会的介入を求めていない場合、または少なくともそのような無料の調査を承認した場合、これは倫理的に正当化されない患者の個人的な事柄への干渉になります（患者のインフォームドコンセントなしで薬を提供するのと同様））。専門の医療サービス提供者の苦痛を軽減する義務は、生命を延ばす義務と矛盾する場合があります。終末期患者が、高度な鎮静と延命のリスクにもかかわらず、痛みのない状態を好む場合は、（鎮静に費用がかかり、寿命が若干短くなる可能性があるにもかかわらず）望ましい鎮痛が与えられるべきです。人がそのような決定に参加できない場合、英国の法律と医療専門家は、医師がその人が痛みのない状態を望んでいるとみなすことを認めており、そのため医療提供者は適切な鎮痛薬を処方し、投与することができます。治療により死が若干早まる可能性があります。この場合の根本的な死因は病気であり、必要な痛みの治療ではないと考えられています。このアプローチを哲学的に正当化するのは、二重効果の理論です。アクションを正当化するための 4 つの条件には、両方とも良い効果と悪い効果があります。次の 4 つの条件があります。

全体として、アクションは良いものでなければなりません（または少なくとも道徳的に中立である必要があります）
行動する人は良い効果だけを意図している可能性があり、その場合、悪い効果は望ましくない副作用と見なされます。
悪い影響が良い影響の原因であってはなりません
良い効果が悪い効果を上回らなければなりません。

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