腎盂腎炎

兆候と症状

急性腎盂腎炎の兆候と症状は、通常、数時間または 1 日かけて急速に進行します。高熱、排尿痛、脇腹から背中に向かって広がる腹痛を引き起こすことがあります。 嘔吐が頻繁に起こります。慢性腎盂腎炎は、持続的な脇腹痛や腹痛、感染症の兆候（発熱、意図しない体重減少、倦怠感、食欲低下）、軽度の尿路症状、血尿を引き起こします。慢性腎盂腎炎も原因不明の発熱を引き起こす可能性があります。さらに、炎症に関連するタンパク質が臓器内に蓄積し、AA アミロイドーシスという状態を引き起こす可能性があります。身体検査により、発熱や患側の肋椎角の圧痛が明らかになる場合があります。尿路敗血症に進行した腎盂腎炎には、呼吸速さ、低血圧、振戦、場合によってはせん妄などの敗血症性ショックの兆候が伴う場合があります。

原因

「市中感染」腎盂腎炎のほとんどのケースは、腸内細菌が尿路に侵入することが原因です。一般的な微生物には、大腸菌(70 ～ 80%) およびエンテロコッカス フェカリスが含まれます。院内感染は、大腸菌群や腸球菌のほか、地域社会では稀な他の微生物（緑膿菌やさまざまなクレブシエラ属など）が原因である可能性があります。腎盂腎炎のほとんどの症例は下部尿路感染症、主に膀胱炎と前立腺炎で始まります。大腸菌は膀胱の表面の傘細胞に侵入し、成熟してバイオフィルムになる細胞内細菌群集 (IBC) を形成することがあります。これらのバイオフィルムを生成する大腸菌は、抗生物質療法や免疫系反応に耐性があり、腎盂腎炎などの再発性尿路感染症の原因となる可能性があります。以下の状況ではリスクが高まります。

• 機械的：尿路の構造的異常、膀胱尿管逆流（膀胱から尿管へ逆流する尿）、腎臓結石、尿路カテーテル挿入、尿管ステントまたはドレナージ処置（例：腎瘻造設）、妊娠、神経因性膀胱（例：出産による）男性における脊髄損傷、 二分脊椎症、 多発性硬化症など）および前立腺疾患（前立腺肥大症など）
• 体質: 糖尿病、免疫不全状態
• 行動：過去1年以内の性的パートナーの変更、殺精子剤の使用
• 陽性の家族歴（頻繁に尿路感染症を患っている近親者がいる）

診断

臨床検査

尿を分析すると、尿路感染症の兆候が示される場合があります。特に、典型的な症状を持つ患者の尿検査ストリップに亜硝酸塩と白血球が存在することは、腎盂腎炎の診断には十分であり、経験的治療の指標となります。全血球計算などの血液検査により、好中球増加症が判明する場合があります。血液培養の有無にかかわらず、尿の微生物培養と抗生物質感受性検査は正式な診断を確立するのに役立ち、必須であると考えられています。

画像研究

腎臓結石が疑われる場合（例、特徴的な疝痛の痛みや尿中の不釣り合いな量の血液の存在により）、腎臓、尿管、膀胱の X 線（KUB フィルム）は、放射線不透過性結石の特定に役立ちます。利用可能な場合、5 ミリメートル切片の非造影スパイラル CT スキャンが、腎結石症の疑いの X 線写真による評価で選択される診断手段です。尿中の特定の薬物残留物からなる非常にまれな結石を除いて、すべての結石は CT スキャンで検出できます。再発性上行性尿路感染症の患者では、膀胱尿管逆流症や多発性嚢胞腎などの解剖学的異常を除外する必要がある場合があります。この文脈で使用される検査には、腎超音波検査または排尿時膀胱尿道造影が含まれます。 CT スキャンまたは腎臓超音波検査は、黄色肉芽腫性腎盂腎炎の診断に役立ちます。連続 X 線写真は、この病気を腎臓癌> 腎臓癌と区別するのに役立つ場合があります。腎盂腎炎を示唆する超音波所見には、腎臓の拡大、腎洞または腎実質の浮腫、出血、皮質髄分化の喪失、膿瘍形成、または腎盂腎炎が含まれます。ただし、ドップラー超音波検査で血流不良が見られるのは腎盂腎炎患者の 20% ～ 24% のみです。DMSA 検査は、急性腎盂腎炎の腎臓の形態を評価するためにジメルカプトコハク酸を使用する放射性核種検査です。

分類

急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎は、腎盂 (集合腎盂) および腎臓の滲出性化膿性局所炎症です。腎実質は間質膿瘍 (化膿性壊死) で明らかであり、化膿性浸出液 (膿): 好中球、フィブリン、細胞残骸および中心胚コロニー (血球菌) から構成されます。尿細管は浸出液によって損傷しており、好中球円柱が含まれている場合があります。初期段階では、糸球体と血管は正常です。肉眼的病理では、腎盂から腎皮質への出血と化膿の特徴的な放射が見られることがよくあります。

慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎は再発性の腎感染を意味し、特に閉塞付近で腎実質の瘢痕化や機能障害を引き起こす可能性があります。腎盂腎炎の重篤なケースでは、腎周囲膿瘍（腎臓周囲の感染）および/または腎盂腎症が発生することがあります。

黄色肉芽腫性腎盂腎炎

黄色肉芽腫性腎盂腎炎は、肉芽腫性膿瘍形成、重度の腎破壊、および腎細胞癌やその他の炎症性腎実質疾患に似た臨床像を特徴とする慢性腎盂腎炎のまれな形態です。影響を受けた人のほとんどは、再発性の発熱と尿路敗血症、 貧血、および痛みを伴う腎腫瘤を経験します。その他の一般的な症状には、腎臓結石や影響を受けた腎臓の機能喪失などがあります。腎臓組織の細菌培養は、ほとんど常に陽性です。顕微鏡的には、肉芽腫と脂質を含んだマクロファージが存在します (そのため、古代ギリシャ語で黄色を意味するキサントという用語が付けられています)。これは、外科的に治療された腎盂腎炎の症例からのサンプルの約 20% で見つかります。

処理

腎盂腎炎の疑いのある人は、最終的に感染菌に合わせて治療を行うことができるように、尿培養と抗生物質感受性検査を受けます。腎盂腎炎のほとんどのケースは細菌感染によるものであるため、抗生物質が治療の中心となります。抗生物質の選択は、感染微生物の種および抗生物質感受性プロファイルに依存し、フルオロキノロン、セファロスポリン、アミノグリコシド、またはトリメトプリム/スルファメトキサゾールの単独または組み合わせが含まれる場合があります。

単に

入院の必要がなく、抗生物質耐性菌の蔓延が低い地域に住んでいる人にとっては、シプロフロキサシンやレボフロキサシンなどの経口フルオロキノロンが治療の第一選択として適切です。フルオロキノロン耐性の有病率が高い地域では、セフトリアキソンやアミノグリコシドなどの長時間作用型抗生物質の単回静脈内投与で治療を開始し、その後フルオロキノロンによる治療を継続することが合理的です。細菌が感受性があることがわかっている場合、経口トリメトプリム/スルファメトキサゾールが治療に適切な選択肢となります。感受性が不明な場合にトリメトプリム/スルファメトキサゾールを使用する場合は、セフトリアキソンやアミノグリコシドなどの長時間作用型抗生物質の単回静脈内投与による治療を開始することが賢明です。経口ベータラクタム系抗生物質は、腎盂腎炎の治療に利用できる他の薬剤よりも効果が低くなります。 48 ～ 72 時間以内に改善が見込まれます。

複雑

高熱と白血球増加を伴う急性腎盂腎炎の患者は、通常、静脈内水分補給と静脈内抗生物質治療のために入院します。治療は通常、フルオロキノロン、アミノグリコシド、拡張スペクトルのペニシリンまたはセファロスポリン、またはカルバペネムの静脈内投与で開始されます。このような状況では、抗生物質の併用療法がよく使用されます。治療計画は、局所的な耐性データと特定の感染微生物の感受性プロファイルに基づいて選択されます。抗生物質による治療中は、白血球数と体温が連続して注意深く監視されます。通常、抗生物質の静脈内投与は、発熱が少なくとも 24 ～ 48 時間続くまで行われ、その後、合計 2 週間の治療期間にわたって同等の抗生物質を経口投与することができます。経口摂取量の減少、体温上昇による鈍感な損失、および血管拡張を補い、尿量を最適化するために、静脈内輸液が投与される場合があります。結石による閉塞を軽減するには、経皮的腎瘻造設術や尿管ステント留置術が必要になる場合があります。急性腎盂腎炎の小児は、経口抗生物質（セフィキシム、セフチブテン、アモキシシリン/クラブラン酸）、または短期間（2～4日）の静脈内療法とそれに続く経口療法で効果的に治療できます。静脈内療法を選択した場合、アミノグリコシドを 1 日 1 回投与することが安全で効果的です。黄色肉芽腫性腎盂腎炎の治療には、抗生物質と手術の両方が含まれます。圧倒的多数の症例では腎臓の摘出が最良の外科的治療ですが、局所的な疾患を持つ一部の人々では極切除術（腎部分切除術）が効果的であることが示されています。まれな状況では、シリアル イメージングを使用して慎重に待つことが適切な場合があります。

防止

尿路感染症を繰り返す人の場合は、追加の検査で根本的な異常が特定される場合があります。場合によっては、再発の可能性を減らすために手術が必要になることがあります。異常が検出されない場合は、毎日または性行為後に抗生物質による長期予防治療を行うことを示唆する研究もあります。再発性尿路感染症のリスクがある小児では、抗生物質の長期処方が有益であると結論付けるに十分な研究は行われていません。クランベリージュースを飲むことは、尿路感染症の軽減に効果があるとしても、あまり効果がないようです。

疫学

毎年、住民10,000人あたり約12～13人の女性が外来治療を受けており、3～4人の患者が入院を必要としています。男性では、人口10,000人あたり2〜3人の症例が外来で治療され、10,000人あたり1人の症例が入院を必要とします。若い女性が最も多く罹患しますが、これはおそらくこの年齢層の性行為が原因と考えられます。幼児や高齢者も、解剖学的変化やホルモン状態によりリスクが高くなります。黄色肉芽腫性腎盂腎炎は、中年の女性に最もよく発生します。小児では症状が若干異なる場合があり、ウィルムス腫瘍と混同される場合があります。

用語

この用語は、ギリシャ語の πύελο|ς pýelo|s 、「骨盤」 + νεφρ|ός nepʰrós 、「腎臓」に由来しています。 + 接尾辞-itis 、「炎症」を示唆します。似た用語に「腎盂炎」があります。これは腎盂と腎杯の炎症を意味します。つまり、腎炎と腎盂炎を合わせて腎盂腎炎といいます。