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逆流性食道炎

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兆候と症状

アダルト

成人における胃食道逆流症の最も一般的な症状は、口内の酸味、吐き戻し、 胸やけです。あまり一般的ではない症状には、嚥下時の痛み/喉の痛み、唾液分泌の増加（水スラリーとも呼ばれます）、吐き気、胸痛、 咳などがあります。逆流性食道炎は食道損傷を引き起こすことがあります。これらの傷害は、次の 1 つ以上が原因で発生する可能性があります。

  • 逆流性食道炎– 胃と食道の接合部付近に潰瘍を引き起こす可能性がある食道上皮の炎症
  • 食道狭窄 – 逆流性炎症によって引き起こされる食道の持続的な狭窄
  • バレット食道– 遠位食道の腸上皮化生（腸上皮の扁平上皮から円柱上皮への上皮細胞の変化）
  • 食道腺癌– 癌の一種

一部の研究者は、再発性の耳感染症や特発性肺線維症が場合によっては胃食道逆流症と関連している可能性があると示唆しています。ただし、因果関係は証明されていません。 GERD は慢性副鼻腔炎と関連していないようです。

子供たち

乳児や子供は自分が何を感じているかを説明できないため、BAFE を検出するのは困難であり、指標を監視する必要があります。症状は典型的な成人の症状とは異なる場合があります。小児の胃食道逆流症は、繰り返しの嘔吐、楽に唾を吐く、咳、喘鳴などのその他の呼吸障害を引き起こす可能性があります。慰められずに泣く、食べ物を拒否する、食べ物を求めて叫び、哺乳瓶や乳房を引き離してもまた欲しがるばかりに叫ぶ、 体重が増えない、口臭がする、 げっぷをするなどの症状もよく見られます。子供には 1 つの症状がみられる場合もあれば、複数の症状がみられる場合もあります。胃食道逆流症のすべての子供に共通する単一の症状はありません。米国で毎年生まれる推定 400 万人の赤ちゃんのうち、最大 35% が生後数か月間で「吐き戻し」として知られる逆流症状に悩まされる可能性があります。これに対する理論の1つは「第4学期理論」で、ほとんどの動物はかなりの運動能力を持って生まれてくるが、人間は出生時には比較的無力であるというもので、かつては第4学期があったかもしれないが、子供たちは進化的に生まれたのではないかと示唆している。より大きな頭と脳の発達を可能にし、産道を通過できるようにするために、彼らは消化器系が部分的に未発達です。ほとんどの子供は、1 歳の誕生日までに逆流を克服します。しかし、少数ではあるがかなりの数のそれらは病気を超えて成長しません。これは、BAFE の家族歴がある場合に特に当てはまります。

バレット食道

胃食道逆流症は、 食道がんの前駆体である腸化生の一種であるバレット食道を引き起こす可能性があります。バレット病から異形成へ進行するリスクは不明ですが、症例の約 20% であると推定されています。慢性胸やけがバレット病に進行するリスクがあるため、慢性胸やけのある人、または慢性胃食道逆流症の薬を服用している人には、5年ごとにEGDを行うことが推奨されています。

原因

胃食道逆流症は、下部食道括約筋の不全によって引き起こされます。健康な患者では、食道が胃に入る角度である「ヒス角」が、十二指腸胆汁、酵素、胃酸が食道に逆流し、デリケートな食道組織に火傷や炎症を引き起こすのを防ぐ弁を形成します。できる。 BERD の一因となる可能性のある要因:

  • 食道裂孔ヘルニアは、機械的および運動性の要因により胃食道逆流症の可能性を高めます。
  • 肥満: BMI の増加は、より重篤な胃食道逆流症と関連しています。症候性逆流症患者 2,000 人を対象とした大規模な研究では、食道酸への曝露の変化の 13% が BMI の変化によるものであることが示されました。
  • ゾリンジャー・エリソン症候群、胃の生成による胃酸レベルの上昇に関連している可能性があります。
  • 血液中のカルシウム濃度が高いと、ガストリンの生成が増加し、酸性度が増加する可能性があります。
  • 強皮症> 食道の運動障害を伴うことがある強皮症および全身性硬化症。
  • プレドニゾロンなどの薬の使用。
  • 内臓下垂症またはグレナール症候群では、胃が腹腔内に陥没し、胃の運動性と胃酸分泌が障害されます。

胃食道逆流症は、臨床的に明らかではありませんが、喉頭炎、慢性咳嗽、肺線維症、耳痛、喘息などのさまざまな呼吸器疾患や喉頭疾患と関連しています。 GERD のこれらの非定型症状は、一般に喉頭咽頭逆流症 (LPR) または食道外逆流症 (EERD) と呼ばれます。胃食道逆流症と関連付けられているが、決定的ではない要因:

1999 年に既存の研究を再検討したところ、胃食道逆流症患者の平均 40% がヘリコバクター ピロリ感染を患っていることが判明しました。ピロリ菌を除菌すると酸分泌が増加する可能性があり、ピロリ菌に感染した胃食道逆流症患者は感染していない胃食道逆流症患者と異なるのかという疑問が生じます。 2004年に報告された二重盲検研究では、疾患の重症度の主観的または客観的尺度において、これら2つのタイプの患者の間に臨床的に有意な差は見出されなかった。

診断

通常、胃食道逆流症の診断は、典型的な症状が存在する場合に行われます。逆流は症状のない人にも存在する可能性があり、診断には症状または合併症と胃内容物の逆流の両方が必要です。他の検査には、食道胃十二指腸鏡検査 (EGD) が含まれる場合があります。バリウム摂取者のX線写真は診断に使用すべきではありません。食道内圧検査は手術前にのみ推奨されるため、診断には推奨されません。食道 pH の外来モニタリングは、PPI 後に改善しない人には有用である可能性がありますが、バレット食道が見られる人には必要ありません。通常、ピロリ菌の検査は必要ありません。胃食道逆流症を診断するための現在のゴールドスタンダードは、食道のpHをモニタリングすることです。これは逆流症を診断するための最も客観的な検査であり、胃食道逆流症患者の内科的または外科的治療に対する反応を監視することができます。胃食道逆流症を診断するための 1 つの方法は、プロトンポンプ阻害剤による短期治療であり、症状の改善は陽性診断を示唆します。プロトンポンプ阻害剤による短期治療は、胃食道逆流症を示唆する症状のある患者における異常な 24 時間 pH モニタリング結果の予測に役立つ可能性があります。

内視鏡検査

光ファイバー内視鏡で胃を調べる内視鏡検査は、症状が典型的で治療に反応する場合には、通常は必要ありません。治療にあまり反応しない場合、または嚥下障害、 貧血、血便（化学的に検出される）、喘鳴、体重減少、声の変化などの警戒すべき症状がある場合に推奨されます。一部の医師は、長期にわたるBERD患者に対して、異形成またはバレット食道の存在の可能性を評価するために、1回または5～10年に1回の内視鏡検査を推奨しています。胃カメラ検査中に採取された生検では、異形成またはバレット食道の存在が示される場合があります。

  • 浮腫および基底肥厚（非特異的な炎症性変化）
  • リンパ球性炎症（非特異的）
  • 好中球性炎症（通常、逆流またはヘリコバクター胃炎によって引き起こされる）
  • 好酸球性炎症（通常は逆流による）：好酸球が十分な数存在する場合、上皮内好酸球の存在は好酸球性食道炎（EE）の診断を示唆する可能性があります。 GERD の他の組織学的特徴が存在する場合、食道遠位部の高倍率顕微鏡視野あたりの好酸球数が 20 未満である場合、EE よりも GERD と一致します。
  • 杯細胞腸化生またはバレット食道
  • 乳頭の伸長
  • 扁平上皮細胞層の薄化
  • 異形成
  • 癌腫

逆流の変化は本質的にびらん性であってはならず、「非びらん性逆流症」を引き起こしてはなりません。

重大度

重症度は、Johnson-DeMeester 等級付けシステムを使用して文書化できます。 0 – なし 1 – 軽度 – 時々エピソードがある 2 – 中等度 – 薬物治療の訪問 3 – 重度 – 日常生活への支障

鑑別診断

診断を下す前に、心臓病などの胸痛の他の原因を除外する必要があります。呼吸器および喉頭の徴候および症状を引き起こす別の種類の胃酸逆流は、喉頭咽頭逆流症 (LPR) または「食道外逆流症」 (EERD) と呼ばれます。胃食道逆流症とは異なり、LPR は胸焼けを引き起こすことはほとんどなく、サイレント逆流と呼ばれることもあります。

処理

胃食道逆流症の治療には、ライフスタイルの変更、投薬、場合によっては手術が含まれます。多くの場合、初期治療にはオメプラゾールなどのプロトンポンプ阻害剤が使用されます。

ライフスタイル

特定の食品や生活習慣は胃食道逆流症に効果があると考えられていますが、ほとんどの食事介入については証拠がほとんどありません。特定の食品を避けたり、横になる前に食事をしたりすることは、症状が伴う人にのみ推奨されます。これらには、コーヒー、アルコール、チョコレート、脂肪の多い食べ物、酸性の食べ物、辛い食べ物が含まれます。一般に、体重を減らしてベッドの頭を上げることが効果的です。頭を高くするウェッジ枕は、睡眠中の胃食道逆流を防ぐことができます。禁煙や禁酒では症状の大幅な改善は見られません。適度な運動は胃食道逆流症患者の症状を改善する可能性がありますが、激しい運動は症状を悪化させる可能性があります。

薬

胃食道逆流症に使用される主な薬剤は、プロトンポンプ阻害剤、H2受容体遮断薬、およびアルギン酸を含むまたは含まない制酸薬です。最も効果的なのはオメプラゾールなどのプロトンポンプ阻害剤（PPI）で、次にラニチジンなどの H2 受容体遮断薬が続きます。 1 日 1 回の PPI が部分的にのみ効果がある場合は、1 日 2 回使用することもできます。食事の30分から1時間前に服用する必要があります。 PPI 間に大きな違いはありません。これらの薬を長期間使用する場合は、最小有効量を服用する必要があります。また、一般的な問題を抱えている人に症状が現れた場合にのみ服用する必要があります。 H2 受容体遮断薬は約 40% の改善をもたらします。制酸薬の証拠は弱く、効果は約 10% (NNT=13) ですが、制酸薬とアルギン酸 (ガビスコンなど) の組み合わせは症状を 60% 改善する可能性があります (NNT=4)。メトクロプラミド (運動促進薬) は、副作用の懸念があるため、単独で使用することも、他の治療法と併用することも推奨されません。運動促進性モサプリドの利点はわずかです。スクラルファートは、H2 受容体遮断薬と同様の有効性を持っています。ただし、スクラルファートは 1 日に数回摂取する必要があるため、使用が制限されます。 GABAB 受容体のアゴニストであるバクロフェンは、効果的ではありますが、頻繁な投与が必要であり、他の薬剤と比べて副作用が大きいという同様の問題を抱えています。

手術

重度の胃食道逆流症に対する標準的な外科治療は、ニッセン噴門形成術です。この手術では、胃の上部を下部食道括約筋の周りに巻き付けて括約筋を強化し、酸の逆流を防ぎ、食道裂孔ヘルニアを修復します。 PPI で改善しない人にのみお勧めします。薬物療法に比べて短期的には生活の質が向上しますが、プロトンポンプ阻害剤による長期にわたる薬物療法と比較した場合の手術の利点については不確実性があります。さまざまな噴門形成術を比較すると、部分的後部噴門形成術は部分的前方噴門形成術よりも効果的であり、部分的噴門形成術は全噴門形成術よりも良好な結果をもたらします。 2012年、FDAはLINXと呼ばれる装置を承認した。この装置は磁気コアを備えた一連の金属ビーズで構成され、下部食道括約筋の周囲に外科的に配置され、他の治療法が効かない重度の症状を持つ患者のために使用される。胃食道逆流症の症状の改善はニッセン噴門形成術の改善と同様ですが、長期的な効果に関するデータはありません。ニッセン噴門形成術と比較して、この手術ではガス泡症候群などの一般的な合併症が減少することが示されています。副作用には、嚥下困難、胸痛、嘔吐、吐き気などがあります。この装置の使用を控えるよう勧告される禁忌には、チタン、ステンレス鋼、ニッケル、または鉄材料に対してアレルギーがある、またはその可能性がある患者が含まれます。警告は、患者に重傷を負わせたり、装置に損傷を与える可能性があるため、磁気共鳴画像法 (MRI) にさらされる可能性がある患者や磁気共鳴画像法 (MRI) を受ける可能性のある患者はこの装置を使用しないことを示しています。 PPI で症状が改善しない患者の場合は、経口切開なしの噴門形成術として知られる手術が役立つ場合があります。特典は最長 6 年間継続できます。

妊娠

妊娠中に食事やライフスタイルの変更を試みることはできますが、ほとんど効果がありません。これらの変更が効果がない場合は、カルシウムベースの制酸薬が推奨されます。アルミニウムおよびマグネシウムベースの制酸剤も、ラニチジンや PPI と同様に安全です。

幼児

乳児は、授乳回数を減らしたり、授乳回数を増やしたり、授乳中に体位を変えたり、授乳中にげっぷを頻繁にするなど、授乳方法を変えることで症状が軽減される場合があります。ラニチジンやプロトンポンプ阻害剤などの薬剤で治療されることもあります。しかし、プロトンポンプ阻害剤はこの集団において有効であることは示されておらず、安全性の証拠は不足しています。

過剰治療

酸抑制療法の使用は胃食道逆流症の症状に対する一般的な反応であり、多くの患者は、個々の症例に値する以上にこの種の治療を受けています。この治療の過剰使用は、副作用や不必要な治療による患者の負担が問題となっており、患者は必要以上の治療を受けるべきではありません。場合によっては、胃食道逆流症の症状がある人は、市販薬を服用し、ライフスタイルを変えることで症状を管理できることがあります。これは多くの場合、処方薬を服用するよりも安全で費用対効果が高くなります。一部のガイドラインでは、コストと安全性の理由から、プロトンポンプ阻害剤を使用する前に、H2 アンタゴニストで症状を治療することを推奨しています。

疫学

西洋人では、人口の約 10 ～ 20% が BAFE の影響を受けており、0.4% が新たにこの病気を発症します。たとえば、推定340万人から680万人のカナダ人がBAFEに苦しんでいます。先進国における BAFE の有病率は年齢とも密接に関係しており、60 ～ 70 歳の成人が最もよく罹患します。米国では、20% の人が特定の週に症状を経験し、7% の人が毎日症状を経験します。 BAFE に関して、ジェンダー優位性を裏付けるデータはありません。

話

時代遅れの治療法は迷走神経切除術 (「高度選択的迷走神経切除術」) であり、胃の内壁を支配する迷走神経の枝を外科的に除去するものです。この治療法は主に薬物療法に取って代わられています。迷走神経切開自体は胃の幽門括約筋の収縮を悪化させ、胃内容排出を遅らせる傾向がありました。過去には、この問題に対処するために、迷走神経切開術と幽門形成術または胃腸瘻造設術が組み合わせられていました。

研究

慢性胸やけを治療するために、多くの内視鏡装置がテストされています。

  • エンドシンチングでは、下部食道括約筋 (LES) にステッチを入れ、筋肉の強化に役立つ小さなひだを作成します。しかし、長期的な結果は期待外れであり、このデバイスは Bard によって販売されなくなりました。
  • Stretta 手順。電極を使用して LES に高周波エネルギーを適用します。 2015年にSAGESによって実施された系統的レビューとメタ分析（メタ分析ではない）では、ストレッタが胃食道逆流症の効果的な治療法であるという主張は支持されませんでした。 2012年の系統的レビューでは、BAFEの症状が改善されることがわかりました。
  • NDO サージカル プリケーターは、胃食道接合部付近に組織のひだまたはひだを作成し、縫合糸ベースのインプラントでひだを固定します。同社は 2008 年半ばに事業を停止し、このデバイスはもう市場に出ていません。
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