シャーガス病

兆候と症状

ヒトの病気は 2 つの段階で発生します。1 つは最初の感染後すぐに発生する急性期、もう 1 つは長年にわたって発症する慢性期です。急性期は、感染後最初の数週間または数か月続きます。 シャーガス病に特有のものではなく、無症候性または軽度の症状しかないため、通常は気づかれません。これらには、発熱、疲労、体の痛み、筋肉痛、頭痛、発疹、食欲不振、 下痢、吐き気、 嘔吐が含まれる場合があります。身体検査では、肝臓または脾臓のわずかな肥大、腺の腫れ、寄生虫が体内に侵入した場所の局所的な腫れ（チャゴマ）などの兆候が見られる場合があります。急性シャーガス病の最もよく知られたマーカーは、いわゆるロマーニャ徴候です。これは、咬傷の近くの顔の側面のまぶたの腫れ、または虫の糞便が堆積した場所、または誤って目にこすり付けられた場所が含まれます。まれに、心筋（ 心筋炎）または脳（ 髄膜脳炎）の重度の炎症/感染による急性疾患により、幼児や成人が死亡することがあります。免疫力が低下している人では、急性期が重篤になることもあります。症状が急性期に発症した場合、通常、約 90% の人で 3 ～ 8 週間以内に自然に解消します。症状は治まりますが、治療を行っても感染は持続し、慢性期に入ります。慢性シャーガス病患者の 60 ～ 80% はまったく症状を発症しませんが (いわゆる「不確定型慢性シャーガス病」)、残りの 20 ～ 40% は生涯のうちに生命を脅かす心臓疾患や消化器疾患を発症します (いわゆる「不定型慢性シャーガス病」)。明確な慢性シャーガス病 – 病気）。 10% の人では、この病気は急性型から慢性シャーガス病の症候性の臨床型に直接進行します。症候性（確定的）慢性期は、神経系、消化器系、心臓に影響を与えます。慢性症状のある人の約 3 分の 2 は、心臓のリズム異常を引き起こし、突然死につながる可能性がある拡張型心筋症などの心臓損傷を患っています。患者の約 3 分の 1 が消化器系に損傷を負い、その結果、消化管の拡張 ( 巨大結腸および巨大食道) が生じ、重度の体重減少を伴います。嚥下困難（続発性アカラシア）は消化器疾患の最初の症状であり、栄養失調を引き起こす可能性があります。腸に病変がある人の 20% ～ 50% は心臓にも病変を持っています。慢性感染者の最大 10% が神経炎を発症し、腱反射の変化や感覚障害を引き起こします。孤立した症例では、 認知症、錯乱、慢性脳症、感覚障害および運動障害などの中枢神経系の関与が示されています。シャーガス病の臨床症状は、感染サイクル中に炎症反応、細胞病変、線維化を順次誘導することによって起こる標的組織の細胞死によるものです。たとえば、細胞内アマスティゴートは腸と心臓の自律神経系の壁内ニューロンを破壊し、それぞれ巨腸動脈瘤と心臓動脈瘤を引き起こします。シャーガス病は治療せずに放置すると、ほとんどの場合心筋損傷が原因で死に至る可能性があります。

伝染 ; 感染

主な手法

シャーガスの風土病地域では、主にサシガメと呼ばれる媒介昆虫を介して感染が起こります。サシガメは、感染した人や動物の血液を吸うことでT. cruziに感染します。日中、サシガメは壁や屋根の隙間に隠れています。虫は住人が寝ている夜に出現します。サシガメは人の顔を食べる傾向があるため、「サシガメ」とも呼ばれます。噛みついて血を摂取した後、その人に吐きます。トリアトミンは、咬傷の近くに残った糞便中のT. cruzi 寄生虫(トリポマスティゴートと呼ばれる) を通過します。咬傷部位をひっかくと、トリポマスチゴートは傷口や結膜などの無傷の粘膜を通って宿主に侵入します。トリポマスティゴートは宿主内に入ると細胞に侵入し、そこで細胞内アマスティゴートに分化します。アマスチゴートは二分裂によって繁殖し、トリポマスチゴートに分化し、その後血流中に放出されます。このサイクルは、新たに感染した各細胞で繰り返されます。複製は、寄生虫が別の細胞に侵入するか、別のベクターに取り込まれるまで再開されません。 （参照： T. cruziのライフサイクルと感染） 密集した植生（熱帯雨林など）や都市部の生息地は、人間の感染サイクルを確立するのに理想的ではありません。しかし、新たに森林伐採された地域、ピアッサバヤシ栽培地域、アマゾンの一部地域など、経済搾取や人間の定住によってシルバの生息地と動物相が間引かれた地域では、人為的感染サイクルが発生する可能性がある。昆虫は新たな食料源を求めて下降します。

その他の方法

T. cruzi は輸血によっても感染する可能性があります。血液派生物（分画抗体など）を除いて、すべての血液成分は感染性があります。この寄生虫は、4°C で少なくとも 18 日間、室温で最大 250 日間生存し続けます。 T. cruzi が凍結融解した血液成分を介して感染するかどうかは不明です。他の感染経路としては、臓器移植、母乳、実験室での偶発的な曝露などがあります。シャーガス病は、胎盤を介して先天的に（妊婦から赤ちゃんに）感染することもあり、ブラジルの一部地域における死産死亡の約 13% の原因となっています。経口感染はまれな感染経路ですが、以前に報告されています。 1991年、ブラジルのパライバ州の農業従事者が汚染された食品を食べて感染しました。感染は、汚染されたアサイーヤシの果汁やガラパを介しても発生しました。 2007 年にベネズエラの学童 103 人で発生した感染症は、汚染されたグアバ ジュースが原因であることが判明しました。シャーガス病は、慢性感染症の症例のほとんどが無症状であり、ラテンアメリカからの移住が原因であるため、ヨーロッパで深刻な問題となっています。

診断

T. cruziの存在はシャーガス病の診断に役立ちます。これは、抗凝固処理された新鮮な血液または運動性寄生虫の軟膜の顕微鏡検査によって、または寄生虫を直接視覚化するために薄いギムザ染色血液塗抹標本および厚いギムザ染色血液塗抹標本を調製することによって検出できます。顕微鏡的には、 T. cruzi はヒトに対して病原性があることは知られていないTrypanosoma rangeliと混同されることがあります。 T. cruziの分離は、マウスの接種、特殊な培地 (NNN、LIT など) での培養、および感染していない Reduviidae 属の虫に患者の血液を与え、その腸内容物を検査する異種診断によって行うことができます。寄生虫。 T. cruziには、株 (多様な病原性を持つT. cruziのザイモデム) を区別するために使用できるイムノアッセイがいくつかあります。これらの検査には、補体結合検出、間接的血球凝集反応、間接的蛍光アッセイ、ラジオイムノアッセイ、ELISA が含まれます。あるいは、ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) を使用して診断と株の特定を行うこともできます。

防止

現在、シャーガス病に対するワクチンはありません。予防は一般に、病気を広める昆虫（三藻類）の数を減らし、人間との接触を減らすことに焦点を当てます。これは、殺虫剤（合成ピレスロイド）を含むスプレーや塗料を使用し、農村地域の住宅と衛生条件を改善することによって行われます。都市居住者にとって、大自然の中で休暇やキャンプをしたり、蔓延地域のホステルや泥の家で寝ることは危険な場合があります。蚊帳をお勧めします。ベクター制御対策には次のようなものがあります。

• イーストトラップは、特定の種のサシガメ(サシガメ、サシガメ、ブラジルササシ、サシガメ、パンストロングイルス メギストス) の侵入を監視するために使用できます。
• 媒介生物の生息地を真菌Beauveriaassianaで処理すると、有望な結果が得られています。
• サシ科の共生生物は、パラトランスジェネシスを通じて標的にすることができます。

現在、多くのワクチン候補が試験中です。トリパノソーマ レンジリのワクチン接種は、動物モデルで肯定的な結果をもたらしました。最近では、急性および慢性シャーガス病の免疫療法における DNA ワクチンの可能性がいくつかの研究グループによって試験されています。かつては輸血がシャーガス病の 2 番目に一般的な感染経路でしたが、血液銀行スクリーニング検査の開発と導入により、21 世紀にはこのリスクが減少しました。ラテンアメリカのすべての流行国では、献血はシャーガス病スクリーニングの対象となっています。また、フランス、スペイン、米国など、流行地域からの移民が大幅に増えている、あるいは増え続けている国々では、検査を受ける人が増えている。スペインでは、スクリーニング検査のためにシャーガス曝露のリスクがある個人を特定するために、ドナーはアンケートを使用して評価されます。米国 FDA は、2010 年 4 月の検査を含む 2 つのシャーガス検査を承認し、提供されたすべての血液および組織製品の検査を推奨するガイドラインを発行しました。米国ではこれらの検査は必須ではありませんが、現在、米国の血液供給量の 40% に相当する、アメリカ赤十字社が収集したすべての血液供給量を含む、血液供給量の推定 75 ～ 90% がシャーガス検査を受けています。シャーガス・バイオビジランス・ネットワークは、2007 年に FDA が承認したスクリーニング検査を使用した研究所によって報告された、米国におけるシャーガス陽性血液製剤の最近の事件を報告しています。

処理

シャーガス病の治療には 2 つのアプローチがあります。寄生虫を殺す抗寄生虫治療と、感染の症状や兆候を管理する対症療法です。この治療法には、副交感神経系の選択的増分不全の治療が独特に含まれます。シャーガス媒介自律神経疾患は、最終的には巨大食道、巨大結腸、および加速性拡張型心筋症を引き起こす可能性があります。なぜシャーガスが副交感神経系の自律神経系を標的にし、交感神経系の自律神経系を温存するのかを説明するメカニズムは、まだよくわかっていない。

薬

駆虫薬治療は感染過程の初期に最も効果的ですが、急性期の場合に限定されません。選択される薬剤には、アゾールまたはベンズニダゾールやニフルチモックスなどのニトロ誘導体が含まれます。どちらの薬剤も、特に慢性感染患者においては、 T. cruzi を体内から完全に除去する能力 (寄生虫学的治癒) に限界があり、これらの薬剤に対する耐性が報告されています。研究によると、抗寄生虫治療により乳児の90%以上が寄生虫学的に治癒するが、シャーガス病の急性期の最初の1年間に治療を受けた成人では約60～85%しか治癒しないことが示唆されている。慢性疾患を患う 6 歳から 12 歳の小児は、ベンズニダゾールで約 60% の治癒率があります。成人がシャーガスに感染している期間が長ければ長いほど治癒率は低下しますが、ベンズニダゾールによる治療は慢性シャーガス感染症を持つ成人の心臓病の発症を遅らせることが示されています。女性の慢性感染症を妊娠前または妊娠中に治療しても、乳児への感染の可能性は減少しないようです。同様に、慢性感染症の予防的治療が、これから免疫抑制を受ける個人（臓器移植レシピエントなど）、またはすでに免疫抑制されている個人（ HIV感染者など）にとって有益であるかどうかも不明です。

合併症

慢性期の治療には、疾患の臨床症状の治療が含まれます。たとえば、ペースメーカーや抗不整脈薬アミオダロンなどの不整脈治療薬は一部の慢性心疾患患者の命を救う可能性がありますが、巨腸イレウスでは手術が必要になる場合もあります。しかし、この段階では病気を治すことはできません。シャーガス病によって引き起こされる慢性心疾患は、現在、心臓移植の一般的な理由となっています。しかし、シャーガス病は最近まで、心臓損傷が再発する可能性があり、寄生虫が術後の免疫抑制によってもたらされる機会を利用すると考えられていたため、この手術の禁忌と考えられていました。

疫学

シャーガス病は、ラテンアメリカの流行国に住む 800 万人から 1,000 万人が罹患しており、さらに 30 万人から 40 万人がスペインや米国などの非流行国に住んでいます。流行国では推定で年間41,200人の新規感染者が発生し、毎年14,400人の乳児が先天性シャーガス病を持って生まれています。この病気による死者数は、2010 年には約 10,300 人で、1990 年の 9,300 人から増加しました。この病気は、米国南部からアルゼンチン北部に至るアメリカ大陸の 18 か国で発生しています。シャーガス病は 2 つの異なる生態ゾーンに存在します。サウスコーン地域では、主な媒介動物は人間の家の中やその周囲に生息しています。中米とメキシコでは、主な媒介生物種が住居地と無人地域の両方に生息しています。どちらの地域でも、シャーガスはほぼ独占的に田園地帯で見られ、そこではサシガメが繁殖し、 T. cruziの自然保有地を構成する 24 科の家畜および野生の哺乳類、および人間の 150 種以上を餌としています。サシガメはそれらを餌としますが、この鳥は感染症に対して免疫があるようであり、したがってT. cruzi の保有源とは考えられていません。昆虫のコロニーが家や周囲のペットの家から根絶されたとしても、古代のシルバティック（野生動物に関連する）感染サイクルの一部である植物や動物から昆虫のコロニーが再び出現する可能性があります。これは、人の居住地に木々が点在する、開けたサバンナが混在する地帯で特に起こりやすい。米国におけるクルーズトリパノソーマの主な保有野生生物には、オポッサム、アライグマ、アルマジロ、リス、ウッドラット、およびマウスが含まれます。オポッサムは、寄生虫が媒介昆虫に再侵入することなくその動物の肛門腺内で生活環を完了できるため、貯蔵庫として特に重要です。米国におけるオポッサムのこの病気の有病率は8.3%から37.5%と記録されています。米国南東部におけるアライグマの研究では、感染率が47％から最低15.5％の範囲であることが判明しています。アルマジロの蔓延に関する研究はルイジアナ州で報告されており、その範囲は最低の 1.1% から 28.8% です。さらに、リス、マウス、ラットなどの小型げっ歯類は、血液粉の供給源として重要であるため、シルベート伝達サイクルにおける媒介昆虫にとって重要です。テキサス州で実施された研究では、4つの異なる種の小型げっ歯類を表す75の標本で17.3%のT. cruzi有病率が判明した。慢性シャーガス病は、媒介昆虫の排除などの衛生対策や予防策が有効であるにもかかわらず、多くのラテンアメリカ諸国で依然として主要な健康問題となっている。しかし、南米ではシャーガス病の抑制においていくつかのマイルストーンが達成されており、サザンコーン・イニシアチブ加盟国および少なくとも3か国（1997年のウルグアイ、1997年のウルグアイ、チリは 1999 年、ブラジルは 2006 年）、媒介感染および輸血感染がないことが証明されました。アルゼンチンでは、媒介感染が流行している19州のうち13州で阻止されており、パラグアイとボリビアの両国でもこの目標に向けて大きな進展が見られた。提供された血液、血液成分、固形臓器提供者、ならびに細胞、組織、細胞および組織製品の提供者のT. cruziのスクリーニングは必須であり、 T . cruziが流行しているすべてのシャーガス諸国ですでに実施されています。米国の感染者は約30万人で、おそらくラテンアメリカ諸国からの移民によるもので、1955年から2014年の間に、米国ではトコジラミのキスによって感染した症例が23件報告されている。人口移動が増加するにつれて、米国では輸血による感染の可能性が増大しました。このリスクに対処し、最小限に抑えるために、輸血用の血液および組織製品が現在米国で積極的に研究されています。

話

この病気は、1909 年にこの病気を初めて報告したブラジルの医師で疫学者のカルロス シャーガスにちなんで命名されました。この病気は 1960 年代まで人間の主要な公衆衛生上の問題とは認識されていませんでした (1920 年代にブラジルでシャーガス病が発生したことはほとんど無視されました)。博士。シャーガス博士は、サシ科（現レデュビ科：サシ科）の腸にトリパノソーマ属の新種である鞭毛原虫が潜んでいることを発見し、感染した虫に噛まれたサルに伝染する可能性があることを実験的に実証することができました。その後の研究で、リスザルも感染しやすいことが判明した。シャーガス博士は、病原性寄生虫をクルーズトリパノソーマと名付け、同年後半には、リオデジャネイロやその他の都市で黄熱病、 天然痘、黄熱病の流行抑制に成功した著名なブラジル人医師兼疫学者オズワルド・クルーズに敬意を表して、シゾトリパナム・クルーズと命名した。 20世紀初頭には腺ペストと闘った。シャーガスはまた、後に PCP ( エイズ犠牲者におけるニューモシスチス肺炎) と悪名高い関連性を持つことになった寄生真菌属ニューモシスチスを、知らず知らずのうちに発見し説明した最初の人物でもあります。 2 つの病原体の生活環の混乱により、シャーガスは一時的にシゾトリパヌム属を認識しましたが、他の人がニューモシスティスを別の属として記述した後、シャーガスはクルーズトリパノソーマという名前を使用することに戻りました。アルゼンチンでは、この病気はmal de Chagas-Mazzaとして知られています。これは、1926 年にこの病気の研究を開始し、長年にわたってこの国でこの病気の主な研究者となったアルゼンチン人医師サルバドール・マッツァにちなんで付けられています。マッツァは 1927 年にアルゼンチンにおけるクルーズトリパノソーマの存在を初めて科学的に証明し、最終的に地元およびヨーロッパの医学部およびアルゼンチン政府の政治家からの支援につながりました。チャールズ・ダーウィンは、いわゆるパンパの黒い虫（ヴィンチュカ）に刺されてシャーガス病に罹ったのではないかという仮説が立てられています（チャールズ・ダーウィンの病気を参照）。このエピソードは、1835 年 3 月にメンドーサ近くのアンデス山脈の東を航海したビーグル号の日記の中でダーウィンによって報告されました。ダーウィンは若く、全体的に健康状態は良好であったが、半年前にはバルパライソ近郊で一か月間病気を患っていたが、イギリスに帰国してほぼ一年後の1837年に、一連の奇妙な症状に断続的に苦しみ始め、無力になった。彼の残りの人生のほとんどの間。ウェストミンスター寺院のダーウィンの遺体を現代のPCR技術を使って検査しようとする試みは、寺院の学芸員によって拒否された。

研究

いくつかの実験的治療法は動物モデルで有望であることが示されています。これらには、オキシドスクアレンシクラーゼおよびスクアレンシンターゼの阻害剤、システインプロテアーゼ阻害剤、フィロメデューサ属のカエル（P. oreadesおよびP.distinta ）から得られるデルマセプチン、培養乳頭骨上相の成長を促進するセスキテルペンラクトンデヒドロロイコジン（DhL）が含まれます。クルーズトリパノソーマ、プリン取り込みの阻害剤、およびトリパノチオ​​ン代謝に関与する酵素の阻害剤。 T. cruzi のゲノムを配列決定した後、新しい薬剤標的が見つかることが期待されています。シャーガス病は、米国および世界に深刻な経済的影響を及ぼします。この病気が原産地ではない米国における治療費だけでも、入院費やペースメーカーなどの医療機器を含めて年間9億ドルと推定されている。世界的なコストは 70 億ドルと推定されています。研究によると、メガゾールはシャーガスに対してベンズニダゾールよりも有効であるようですが、ヒトでの研究は行われていません。シャーガスワクチン（TcVac3）はマウスで有効であることが示されており、イヌでの研究が計画されています。 2018年までに実用化されることが期待されている。