高血圧クリーゼ

兆候と症状

目に網膜の出血や滲出液が見られる場合があります。悪性高血圧の診断を下すには、乳頭浮腫が存在していなければなりません。脳は、頭痛、吐き気、 嘔吐、および/またはくも膜下出血または脳出血などの頭蓋骨内の圧力上昇の症状を示します。胸痛は、心臓への負荷が増加し、心筋への酸素の需要と供給の間の不均衡が生じ、心筋の代謝ニーズを満たすための酸素供給が不十分になるために発生することがあります。高血圧の危機を抱える人々は、この不適応の結果として胸痛を経験することが多く、左心室機能不全に苦しむ可能性があります。腎臓が影響を受け、尿中に血液やタンパク質が混じり、急性腎不全が起こります。視神経乳頭の腫れを伴うという点で、高血圧の他の合併症とは異なります。これは高血圧性網膜症に関連している可能性があります。その他の兆候や症状には次のようなものがあります。

• 胸痛
• 異常な心臓リズム
• 頭痛
• 鼻血が止まりにくい
• 呼吸困難
• 気を失ったり、世界が自分の周りを回っているように感じたりする
• 極度の恐怖
• 興奮
• 精神状態の変化
• 異常な感覚

胸痛には直ちに血圧を下げる必要がありますが（ニトロプルシドナトリウム点滴など）、緊急事態には経口薬剤で治療でき、平均動脈血圧（MAP）を1～2日で20％低下させ、さらに血圧を下げることを目指します。週または月単位の「正常な」値。カルシウムチャネル遮断薬であるニフェジピンの経口使用は、これまでに強く推奨されなかった。なぜなら、それが過度の血圧低下を引き起こし、重篤かつ致命的な結果をもたらしたためである。場合によっては、高血圧緊急事態という用語が総称として使用されることもあります。これには、血圧上昇を伴う重篤で緊急性の高い病気を表す特定の用語としての高血圧緊急事態と、それほど深刻ではなく緊急性の低い病気を表す特定の用語としての高血圧緊急症の両方が含まれます。 (高血圧危機という用語は通常、この意味で使用されます)。高血圧の危機は管理方法が異なるため、リスクを回避するために慎重に区別する必要があります。高血圧の緊急事態の治療には静脈内投薬が推奨されていますが、積極的な血圧降下にはリスクが伴うため、高血圧の緊急事態には適応されません。

意味

高血圧緊急事態という用語は、主に拡張期血圧が 120 mmHg 以上、または収縮期血圧が 180 mmHg 以上の高血圧クリーゼを指す特別な用語として使用されます。高血圧性緊急事態は、高血圧性危機では急性臓器損傷の証拠があるという点で高血圧性危機とは異なります。

原因

多くの要因と原因が高血圧の発症に寄与します。主な原因は降圧薬の中止です。高血圧性危機のその他の一般的な原因には、自律神経機能亢進、膠原病、薬物使用（特に覚醒剤、特にコカイン、アンフェタミンおよびその置換類似体）、 糸球体腎炎、頭部外傷、新生物、子癇前症および子癇、および腎血管性高血圧が含まれる。

結果

高血圧による緊急事態では、血圧が制御されていないと、進行性または脅迫的な末端臓器機能不全が引き起こされます。したがって、積極的に血圧を下げることが重要です。急性末端臓器損傷が発生し、神経系、心血管系、腎臓系、またはその他の臓器系に影響を与える場合があります。神経障害の例としては、高血圧性脳症、脳血管障害/脳梗塞、 くも膜下出血、頭蓋内出血などが挙げられます。心血管系の損傷には、心筋虚血/心筋梗塞、急性左心室機能不全、急性肺水腫、大動脈解離などが含まれる場合があります。他の末端臓器損傷には、急性腎不全または腎不全、網膜症、子癇、および微小血管障害性溶血性貧血が含まれる場合があります。極度の血圧は、網膜症や目の血管の損傷など、目に問題を引き起こす可能性があります。

病態生理学

高血圧性緊急事態の病態生理学は十分に理解されていません。正常な自己調節の失敗と全身血管抵抗の突然の増加は、病気のプロセスの典型的な初期要素です。高血圧性緊急事態の病態生理学には以下が含まれます。

• 全身血管抵抗の突然の増加、おそらく体液性血管収縮薬に関連している
• 内皮損傷
• 細動脈のフィブリノイド壊死
• 血小板とフィブリンの沈着
• 正常な自己調節機能の破綻

結果として生じる虚血は、血管作動性物質のさらなる放出をもたらし、したがって悪循環が閉じられる。このプロセスを止めないと、恒常性維持不全の悪循環が始まり、脳および局所の自己調節の喪失、虚血および臓器系の機能不全、および心筋梗塞につながります。高血圧救急患者の約 83% は単一臓器障害を有し、患者の約 14% は二臓器障害を有し、患者の約 3% は多臓器不全(少なくとも 3 つの臓器系の不全) を患っていると推定されています。高血圧による緊急事態の最も一般的な臨床症状は、脳梗塞 (24.5%)、肺水腫 (22.5%)、高血圧性脳症 (16.3%)、うっ血性心不全(12%) です。あまり一般的ではない症状には、頭蓋内出血、大動脈解離、子癇などがあります。脳の自動調節とは、一定の血流を維持する脳の血管の能力です。慢性高血圧に苦しむ人々は、自己調節システムが混乱する前に、より高い動脈圧に耐えることができることが示されています。高血圧患者は脳血管抵抗も増加しているため、血流が正常血圧範囲に低下すると脳虚血を発症するリスクが高くなります。一方、血圧が突然または急速に上昇すると、過灌流と脳血流の増加が引き起こされ、その結果、頭蓋内圧の上昇と脳浮腫が発生することがあります。高血圧性脳症（高血圧、精神状態の変化、視神経乳頭の腫れを特徴とする）は、脳の自動調節の障害に伴う脳浮腫や微小出血の臨床症状の1つです。動脈硬化の増加、収縮期血圧、拡張脈圧の増加はすべて慢性高血圧に起因し、心臓損傷を引き起こす可能性があります。冠動脈灌流圧はこれらの要因によって低下し、これにより心筋酸素消費量も増加し、左心室肥大を引き起こす可能性があります。左心室が全身血管抵抗の急激な増加を補償できなくなると、左心室機能不全および肺水腫または心筋虚血が発生する可能性があります。慢性高血圧は腎血管系に大きな影響を与え、腎臓の小動脈に病理学的変化を引き起こします。影響を受けた動脈は内皮機能不全と正常な血管拡張の障害を引き起こし、それによって腎臓の自動調節が変化します。腎臓の自動調節システムが破壊されると、糸球体内圧が全身動脈圧に応じて直接変動し始め、血圧変動時に腎臓が保護されなくなります。高血圧の危機では、これが急性腎虚血を引き起こす可能性があります。血圧の大幅な上昇の結果として内皮損傷が発生し、それに続いて細動脈のフィブリノイド壊死が起こることがあります。血管損傷は、血小板とフィブリンの沈着を引き起こし、正常な自己調節機能の破壊を引き起こします。その結果、虚血が起こり、血管作動性物質がさらに放出されます。このプロセスにより、悪循環が閉じられます。

処理

いくつかのクラスの降圧剤が推奨されており、高血圧発症の原因、血圧上昇の重症度、および高血圧発症前の通常の血圧に応じて選択します。ほとんどの場合、ほぼ即時的な降圧効果があるニトロプルシドナトリウムの静脈内注射の投与が適切です（ただし、多くの場合、容易に利用できない場合があります）。ニトログリセリン、ニカルジピン、ラベタロール、フェノルドパム、フェントラミンなどの他の静脈内投与剤も使用できますが、いずれもニトロプルシドナトリウムに比べて作用発現が数分（数分）遅れます。さらに、末期腎不全による抵抗性悪性高血圧症の場合には、麻酔の危険を伴う外科的腎摘出術、腹腔鏡下腎摘出術、腎動脈塞栓術などの非薬物治療が検討される可能性がある。血圧を急激に下げず、緩やかに下げることも重要です。高血圧の緊急事態における最初の目標は、圧力を 25% 以下に下げて (数分から 1 ～ 2 時間以内)、合計 2 ～ 6 時間以内に圧力を 160/100 mm Hg のレベルにすることです。血圧の過度の低下は、冠状動脈、脳、または腎臓の虚血を引き起こし、場合によっては梗塞を引き起こす可能性があります。高血圧の緊急事態の診断は、絶対的な血圧レベルだけでなく、高血圧発症前の患者の典型的な血圧レベルにも基づいて行われます。慢性高血圧症の病歴のある人は、「正常な」血圧に耐えられない可能性があります。

疫学

推定5,000万人以上の成人アメリカ人が高血圧に苦しんでいますが、高血圧性危機の相対的な発生率は比較的低いです(年間1%未満)。それにもかかわらず、この疾患は毎年50万人以上のアメリカ人に影響を与えており、米国における重篤な罹患率の重大な原因となっている。米国の病院の救急部門で治療を受けた成人の約 14% は、収縮期血圧が 180 mmHg 以上です。降圧薬の使用の結果、高血圧患者の高血圧緊急事態の発生率は 7% から 1% に減少しました。 1年生存率も上昇しました。 1950 年以前はこの生存率は 20% でしたが、現在では適切な治療を受ければ 90% 以上になっています。推定では、高血圧患者の約 1% ～ 2% が、人生のある時点で高血圧性クリーゼを発症する可能性があると考えられています。男性は女性よりも高血圧の危機に見舞われることが多い。米国では高血圧症の発症率が増加し、1983 年から 1990 年の間に入院者数は年間 23,000 人から 73,000 人へと 3 倍に増加しました。術後の高血圧発症の発生率はさまざまであり、この変動は研究対象の集団によって異なります。ほとんどの研究では、発生率が 4% ～ 35% であると報告されています。

予報

重度の高血圧は、生命を脅かす可能性がある重篤な状態です。適切な治療を受けなかった人は、平均して、事件後約 3 年しか生きられないと推定されています。高血圧の緊急事態における罹患率と死亡率は、発症時の末端臓器機能不全の程度とその後の血圧コントロールの程度によって異なります。良好な血圧管理と服薬遵守があれば、高血圧症の危機に陥った患者の 10 年生存率は 70% に近づきます。血流が増加すると、生命を脅かす心臓疾患や脳疾患を発症するリスクが高まります。虚血性心臓発作や脳卒中は、重度の高血圧患者の死に至る原因となることがよくあります。虚血性心疾患と脳卒中の両方による死亡率は、収縮期または拡張期の血圧が 115/75 mm Hg を超えるごとに、拡張期で 10 mm Hg ずつ 2 倍になると推定されています。いくつかの研究は、アフリカ系アメリカ人は非ヒスパニック系白人に比べて高血圧の発生率が高く、高血圧性疾患による罹患率と死亡率が高いと結論付けています。高血圧の危機も、他の人種に比べてアフリカ系アメリカ人でより一般的であるようです。重度の高血圧は高齢者に多く見られますが、（非常にまれですが）子供にも発生することがあります。また、女性は男性よりも高血圧症を発症するリスクがわずかに高くなります。高血圧を発症する生涯リスクは女性で86～90％、男性で81～83％です。