プレゼンテーション
胸痛は、基礎的な診断に応じてさまざまな形で現れます。胸の痛みは、年齢、性別、体重、その他の違いに応じて人によって異なります。胸痛は、胸に刺すような、灼熱感、痛み、鋭い、または圧迫感のような感覚として現れることがあります。胸の痛みは、体の他のさまざまな領域に放散したり移動したりすることもあります。これには、首、左右の腕、頸椎、背中、上腹部が含まれます。胸痛のその他の副作用には、吐き気、 嘔吐、 めまい、息切れ、不安、発汗などがあります。胸痛の種類、重症度、期間、および付随する症状は、診断とさらなる治療に役立ちます。
鑑別診断
胸痛の原因は、軽度のものから重篤なもの、生命を脅かすものまで多岐にわたります。成人における胸痛の最も一般的な原因には、胃腸痛 (42%)、冠動脈疾患 (31%)、筋骨格系疾患 (28%)、 心膜炎(4%)、 肺塞栓症(2%) が含まれます。その他のあまり一般的ではない原因には、 肺炎、肺がん、大動脈瘤などがあります。胸痛の心因性の原因にはパニック発作が含まれる場合がありますが、これは除外診断です。小児における胸痛の最も一般的な原因は、筋骨格系（76～89％）、運動誘発性喘息（4～12％）、胃腸疾患（8％）、心因性原因（4％）です。子供の胸痛には先天的な原因がある場合もあります。
心臓血管系
- 急性冠症候群
- プリンツメタル狭心症– 胸痛は冠状動脈のけいれんによって引き起こされます。 50歳未満の女性に多く見られます。通常、安静時に胸痛を訴えます。それらは早朝に起こり、人を眠りから目覚めさせることがあります。
- コカイン乱用 – アテローム性動脈硬化症のリスクがほとんどまたはまったくない人が非外傷性の胸痛を呈する場合、この状態が疑われます。コカインを摂取すると冠動脈が狭くなり、心臓発作に似た胸痛を引き起こす可能性があります。コカインを摂取してから1時間以内に症状が現れることがあります。
- 大動脈弁狭窄症 – この症状は、先天性の前尖弁、大動脈硬化症、またはリウマチ熱の病歴がある場合に発生します。胸痛は通常、身体活動によって発生します。失神は晩期症状です。 心不全の兆候や症状が現れることもあります。聴診では、大きな収縮期駆出雑音が右の第 2 肋間腔で最もよく聞こえ、頸動脈に放射します。 狭窄が重度の場合は、第 2 心音の分裂音が聞こえることがあります。
- 肥大型心筋症– 左心室の流出閉塞を引き起こす心室中隔の肥大です。 呼吸困難や胸痛は日常生活の中でよく起こります。場合によっては失神が起こることもあります。身体検査により、次の重要な所見が明らかになります。収縮期の大きな心雑音と、触知可能な収縮期前第 4 心音による触知可能な三重心尖拍動です。
- 大動脈解離は、背中に広がる激しい胸痛が特徴です。通常、マルファン症候群と高血圧を伴います。検査すると、不均一な放射状インパルスを伴う大動脈逆流の雑音が聞こえます。
- 心膜炎 – この状態は、コクサッキー ウイルスやエコーウイルスなどのウイルス感染、 結核、自己免疫疾患、 尿毒症、心筋梗塞後 ( ドレスラー症候群) の結果として発生する可能性があります。胸痛は本質的に胸膜炎性（呼吸に関連する）であることが多く、横になると悪化し、前向きに座ると軽減され、場合によっては発熱を伴います。聴診では、心膜が擦れる感覚が聞こえます。
- 心タンポナーデ
- 不整脈 – 心房細動やその他の多くの不整脈は胸痛を引き起こす可能性があります。
- 心筋炎
- 僧帽弁逸脱症候群 – 患者は通常、やせた女性で、胸の尖部に局在する鋭い質の胸痛があり、横になると痛みが和らぎます。その他の症状には、息切れ、疲労感、動悸などがあります。聴診では、収縮期中期のクリック音が聞こえ、その後、収縮期後期の雑音が聞こえますが、これは立っているときに大きくなります。
- 大動脈瘤
呼吸器疾患
- 気管支炎
- 肺塞栓症 – 一般的な兆候や症状には、 息切れ、胸膜炎性胸痛、咳嗽時の血痰（喀血）、下肢の腫れなどがあります。危険因子には、最近の手術、悪性腫瘍、寝たきり状態が含まれます。塞栓症の原因は通常、静脈血栓塞栓症です。
- 肺炎
- 血胸
- 気胸– 気胸を発症するリスクが高い人は、肺気腫などの基礎疾患を患っている、背が高く痩せた男性喫煙者です。患者は、同じ側の肩に広がる刺すような胸痛を感じることがあります。身体検査により、胸部の患側に呼吸音が消失し、過剰共鳴が認められた。
- 胸膜炎
- 結核
- 気管炎
- 肺の悪性腫瘍
胃腸
- 胃食道逆流症（GERD） – 横になっているときや食後に痛みが悪化します。人々はこれを胸やけと表現するかもしれません。さらに、胃の内容物の苦い味を訴えることもあります。
- アカラシア、くるみ割り食道、その他の食道の運動障害
- びまん性食道けいれん– 心臓性胸痛とは異なり、食道の痛みは活動性とは関連しません。痛みは通常、お湯または冷水を飲み込むときに発生します。
- 食道裂傷 – 影響を受けた人は通常、首から上腹部まで広がる突然の重度の継続的な痛みを訴えました。飲み込むと痛みが増します。検査すると、食道からの自由空気が皮下組織に入るために、皮下気腫による首の腫れとクレピスが感じられます。
- 食道炎 – 食道炎の原因は数多くあります。カンジダ アルビカンスによって引き起こされる食道炎は、通常、化学療法を受けている患者やHIV患者に見られます。非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) やアレンドロネートなどの薬剤は、正しく飲み込まないと食道炎を引き起こす可能性があります。
- 機能性ディスペプシア
- 食道裂孔ヘルニア
- ジャックハンマー食道
- 急性胆嚢炎– 医師が腹部の右肋骨下領域に指を置いたときに、患者が吸入できなかったという陽性マーフィー徴候を特徴とします。
- 急性膵炎– アルコール乱用の病歴、胆石症（胆嚢内の結石）、および高トリグリセリド血症は、膵炎の危険因子です。上腹部に持続的に続く退屈な痛みです。
- 穿孔性胃潰瘍– 上腹部に突然激しい痛みが始まり、後に腹膜炎（腹部臓器の内側を覆う組織の炎症）に発展します。
- 急性胃炎
胸壁
- 肋軟骨炎またはティーツェ症候群 – 肋軟骨接合部の炎症。胸の動きや触診によって症状が再現される可能性があります。
- 脊髄神経の問題
- 線維筋痛症
- 胸壁の問題
- 神経根症
- 前胸キャッチ症候群 – 心臓病と間違われることが多い、別の良性で無害な鋭い局所的な胸痛です。
- 乳房の状態
- 一般に帯状疱疹として知られる帯状疱疹 – 通常、片側の皮膚分節分布を伴う胸部の灼熱感として説明されます。ただし、通常、特徴的な発疹が現れる前に痛みが発生するため、診断が難しい場合があります。
- 結核
- 変形性関節症
- ボーンホルム病
- 肋骨骨折
心理的
- パニック発作– 胸痛はパニック発作の一般的な症状であり、最大 78% の人が最悪のパニック発作で胸痛を経験すると述べています。全体として、胸痛は、突然発症するパニック発作の最大 48%、徐々に発症するパニック発作の 10% の症状です。
- 不安
- 臨床的うつ病
- 身体化障害
- 心気症
他の
- 過換気症候群は、胸の痛みや指先や口の周りのチクチク感を伴うことがよくあります。
- ダ・コスタ症候群
- 一酸化炭素中毒
- サルコイドーシス
- 鉛中毒
- 椎間板ヘルニア
- 胸郭出口症候群
- 特定の薬の副作用
診断アプローチ
以下の話
個人の危険因子を知ることは、胸痛の重大な原因を特定したり除外したりするのに非常に役立ちます。たとえば、心臓発作や胸部大動脈解離は、30歳未満の健康な人では非常にまれですが、年齢、喫煙、高血圧、糖尿病、冠状動脈性心疾患や脳卒中の病歴などの重大な危険因子を持つ人では非常に一般的です。陽性の家族歴（早期アテローム性動脈硬化症、コレステロール障害、幼い頃の心臓発作）およびその他の危険因子。片方または両方の肩や腕に広がる胸痛、身体活動に伴う胸痛、吐き気や嘔吐を伴う胸痛、発汗や発汗を伴う胸痛、または「圧迫感」と表現される胸痛が発生する可能性が高くなります。胸痛は急性冠症候群または心筋への血液供給不足に関連していますが、これらの症状がなくても、胸痛は急性冠症候群の兆候である可能性があります。病歴の他の手がかりは、心筋梗塞の疑いを軽減するのに役立つ可能性があります。これらには、「刺すような」または「刺すような」と表現される胸痛、本質的に体位性または胸膜炎性の胸痛、および触診によって再現できる胸痛が含まれます。ただし、急性冠症候群の非定型症状と定型症状の両方が発生する可能性があり、一般に病歴だけでは急性冠症候群の診断を除外するのに十分ではない可能性があります。場合によっては、胸痛が急性心疾患の症状ではないこともあります。米国の心筋梗塞患者の推定 33% は胸痛を示さず、治療が遅れた結果、死亡率が大幅に高くなります。
身体検査
危険な病気の原因と些細な病気の原因を区別するには、注意深い病歴と身体検査が不可欠であり、胸痛の治療は、調査を集中させるために専門のユニット（医学的評価ユニットと呼ばれます）で行われる場合があります。場合によっては、 心虚血におけるレビン徴候など、目に見えない医学的徴候によって診断が特定の原因に向けられることがあります。しかし、急性冠症候群の場合、第 3 心音、発汗、および低血圧が最も強く関連する身体検査所見です。ただし、これらの兆候の予後および診断の価値には限界があります。心臓性胸痛を示唆する他の身体検査所見には、高血圧、 頻脈、徐脈、および新たな心雑音が含まれる場合があります。身体検査で胸壁に接触した胸痛が再現される場合は、心臓以外の胸痛を示す可能性が高くなりますが、それでも急性冠症候群を完全に除外することはできません。このため、診断するには通常、追加の検査が必要です。救急治療室における胸痛に対する一般的なアプローチは、心筋梗塞、肺塞栓症、胸部大動脈解離、食道破裂、緊張性気胸、心タンポナーデなどの最も危険な原因を除外することです。最も深刻な原因を除外または確認することで、痛みの原因を診断できます。明確な原因が見つからないことも多いため、安心してご利用いただけます。
臨床リスク評価
入院時に実行される GRACE (急性冠状イベントのグローバル登録) スコアと TIMI (心筋梗塞における血栓症) スコアは、急性冠症候群の支援のために個人を低リスク、中リスク、高リスクのグループに階層化する際に使用できます。ただし、GRACE スコアと TIMI スコアは、リスク階層化された個人に対する管理ガイドラインを提供するものではありません。HEART スコアは、個人を低リスク群と高リスク群に階層化し、スコアに基づいて退院または入院を推奨します。
| 基準 | ポイント値 |
|---|---|
| 話 | |
| 非常に疑わしい | +2 |
| 中程度に疑わしい | +1 |
| ちょっと疑わしい | 0 |
| 心電図 | |
| 著しいST低下 | +2 |
| 非特異的再分極障害 | +1 |
| 普通 | 0 |
| 古い | |
| 65以上 | +2 |
| 45-65 | +1 |
| ≤ 45 | 0 |
| リスク要因* | |
| 3つ以上の危険因子またはアテローム性動脈硬化症の病歴 | +2 |
| 1-2 危険因子 | +1 |
| 既知の危険因子はない | 0 |
| トロポニン | |
| ≥ 3? – 通常の限界 | +2 |
| 1-3?- 通常の制限 | +1 |
| ≤ 通常の限界 | 0 |
*危険因子には、高コレステロール血症、高血圧、 糖尿病、喫煙、肥満が含まれます累積スコア:
- 0-3 : 有害な心臓イベントのリスクは 2.5%。患者は経過観察を受ければ退院できる。
- 4-6 : 有害な心臓イベントのリスクは 20.3%。患者はトロポニンの傾向および誘発検査のために入院する必要があります。
- ≥7 : 有害な心臓イベントのリスクが 72.7% であり、これらの患者に対する早期の侵襲的対策と入院患者の心臓病科との緊密な連携が示唆されます。
急性冠症候群（「心臓発作」）が疑われる場合、多くの人は観察、継続的な心電図検査、および血液中の心臓酵素の経時的な測定のために短期間入院します。場合によっては、さらに追跡検査を行うことで原因を特定できる場合があります。
医療検査
上記に基づいて、一連のテストを注文できます。
- 心電図 (ECG)
- 胸部X線検査または胸部X線検査がよく行われます。
- 心エコー検査は、既知の心臓病または大動脈解離を患っている患者に役立つ可能性があります
- 大動脈解離の診断にはCTスキャンが使用されます
- V/QシンチグラフィーまたはCT肺血管造影（肺塞栓症が疑われる場合）
- 血液検査:
- トロポニン I または T (心筋損傷を示す)
- 全血球計算
- 電解質と腎機能（クレアチニン）
- 肝臓酵素
- クレアチンキナーゼ (および多くの病院ではCK-MB 画分)
- D-ダイマー（肺塞栓症が疑われるが低値の場合）
- 急性膵炎を除外する血清リパーゼ
処理
胸痛の治療法は、痛みの根本的な原因と治療の段階によって異なります。
入院前ケア
胸痛は救急医療サービスが遭遇する一般的な症状です。アスピリンは急性冠症候群の人の生存の可能性を高めるため、救急隊員が最近重度の出血を起こしていない人にアスピリンを推奨するのは理にかなっています。歴史的に、胸痛のあるほとんどの人に酸素補給が使用されてきましたが、酸素飽和度が 94% 未満であるか、息切れの兆候がない限り、酸素補給は必要ありません。 Entonox は、病院前の環境で EMS 職員によって一般的に使用されています。ただし、その有効性を示す証拠はほとんどありません。
入院治療
胸痛の入院治療は、人のバイタルサイン、気道と呼吸、意識レベルの最初の評価から始まります。これには、初期評価に応じて、心電図リード線、心臓モニター、静脈ライン、その他の医療機器の設置が含まれる場合があります。人の病歴、危険因子、身体検査、臨床検査、および画像検査を評価した後、疑わしい診断に応じて治療が開始されます。診断に応じて、集中治療室への搬送、入院、または外来での治療が必要となる場合があります。心臓性胸痛や急性冠症候群が疑われる人、あるいは気胸、肺塞栓症、大動脈解離などの緊急診断がある人には、ほとんどの場合、さらなる治療のために入院が推奨されます。
外来診療
心臓以外の胸痛のある人には、外来での認知行動療法（CBT）が役立つ場合があります。 2015年のコクランレビューでは、CBTが治療後最初の3か月間の胸痛エピソードの頻度を減らす可能性があることがわかりました。胃食道逆流症（GERD）による胸痛のある人には、プロトンポンプ阻害剤（PPI）が最も効果的な治療法であることが示されています。しかし、胃食道逆流症が原因ではない非心臓性胸痛のある人に対して、PPI治療がプラセボよりも優れていることは示されていません。胸痛の筋骨格系の原因の場合は、マニピュレーション療法やカイロプラクティック療法、鍼治療、または運動量の増加の推奨が治療としてよく使用されます。研究では、これらの治療法の有効性に関して相反する結果が示されています。筋骨格系胸痛の治療には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）と自宅でのエクササイズを伴う手技療法の併用療法が最も効果的であることが示されています。
疫学
胸痛はよくある問題です。全体的な胸痛は、米国の救急外来受診全体の推定 6% を占めており、入院の最も一般的な理由となっています。胸痛はプライマリケア診療所でも非常に一般的であり、プライマリケア医への全来院数の 1 ～ 3% を占めています。米国で胸痛のため救急外来を受診する割合は、1999 年から 2008 年にかけて 10% 減少しましたが、2006 年から 2011 年には 13% 増加しました。胸痛で入院する全症例のうち、冠動脈疾患が原因であるのは 20% 未満です。急性冠症候群の症状としての胸痛の頻度は、年齢、性別、過去の病気に応じて集団によって異なります。一般に、女性は男性よりも胸痛を伴わない心臓発作を経験する可能性が高くなります (49% 対 38%)。
- ペレイラ VC、クーニャ ムデ L (2013 年 11 月)。 「新生児血液培養物から分離されたオキサシリン耐性のコアグラーゼ陰性ブドウ球菌株」。メモリアス・ド・インスティトゥート・オズワルド・クルス。 108 (7): 939-42。土井：10.1590/0074-0276130644。 PMC 3970650。 PMID 24141968。
- キャッスル N (2003 年 2 月)。 「急性冠症候群の効果的な軽減」。救急看護師。 10 (9)：15-9。土井：10.7748/en2003.02.10.9.15.c1090。 PMID 12655961。
- Burgstaller JM、Jenni BF、Steurer J、Held U、Wertli MM (2014-08-11)。 「非心血管性胸痛の治療効果：系統的レビューとメタ分析」。プロスワン。 9 (8):e104722。土井：10.1371/journal.pone.0104722。 PMC 4128723。 PMID 25111147。
- チュン AA、マギー SR (2004 年 9 月)。 「冠動脈疾患のベッドサイド診断：系統的レビュー」。アメリカ医学ジャーナル。 117 (5): 334-43。土井:10.1016/j.amjmed.2004.03.021。 PMID 15336583。
- ストッケンダール MJ、クリステンセン HW (2010 年 3 月)。 「限局性筋骨格系疾患における胸痛」。北米の医療クリニック。 94 (2): 259-73。土井:10.1016/j.mcna.2010.01.007。 PMID 20380955。
- エドモンストン ワールドカップ (1995-12-23)。 「心臓性胸痛: ボディーランゲージは診断に役立ちますか?」 BMJ 。 311 (7021): 1660-1。土井：10.1136/bmj.311.7021.1660。 PMID 8541748。
- AJ、バッカスBE、ケルダーJCの6名（2008年6月）。 「救急室での胸の痛み: HEART スコアの値」。オランダハートジャーナル。 16 (6): 191-6。 PMC 2442661。 PMID 18665203。
- 「未診断の胸痛の治療のための Entonox: 臨床効果とガイドライン」 (PDF)。カナダ保健医療技術庁。 2011 年 7 月 12 日に取得。
- 「製品 – データ概要 – 番号 43 – 2010 年 9 月」。 www.cdc.gov 。 2018年1月19日に取得。
- Skiner HG、Blanchard J、Elixhauser A (2014 年 9 月)。 「救急外来受診の傾向、2006 年から 2011 年」。 HCUP 統計概要 #179 。メリーランド州ロックビル: 医療研究品質庁。